Meðganga og gigtarsjúkdómar

Meðganga og gigtarsjúkdómar                 

Gigtarsjúkdómar leggjast oft á konur á barneignaaldri og á síðustu áratugum höfum við lært margt gagnlegt um meðgöngu og þessa sjúkdóma. Áður fyrr kom það fyrir að konum með ákveðnar sjúkdómsgreiningar t.d. rauða úlfa var ráðið eindregið frá því að eignast börn. Með aukinni þekkingu hefur þetta breyst en það er samt margt sem þarf að athuga í þessu sambandi. Mikilvægast er að sjálfur gigtarsjúkdómurinn sé í sjúkdómshléi eða sem minnst virkur í 3-6 mánuði þegar þungun er undirbúin.

Hvaða áhrif hefur meðgangan á gigtarsjúkdómana?

Áhrifin eru mismunandi eftir því um hvaða sjúkdóm er að ræða. Meðganga hefur yfirleitt áhrif á iktsýki (rheumatoid arthritis), rauða úlfa (systemic lupus erythematosus) og fosfólípíð mótefna heilkenni (antiphospholipid syndrome). Til að mynda lagast einkenni iktsýki oft á meðgöngu en hætta er á versnun eftir fæðingu barnsins.

Annað gildir um rauða úlfa, þar er yfirleitt hætta á versnun eða sjúkdómsköstum, sérstaklega á seinni helmingi meðgöngunnar og eftir fæðingu barnsins. Flest þessi sjúkdómsköst leggja ekki móðurina eða barnið í hættu og ef móðirin hefur verið í sjúkdómshléi í 3-6 mánuði fyrir þungun, þá aukast líkurnar á því að meðgangan gangi og endi vel.

Fosfólípíð mótefna heilkenni er sjaldgæfur sjúkdómur og felst í segamyndunum í bæði slag-og bláæðum, sem og fósturlátum, fyrirburafæðingum og háþrýstingi á meðgöngu. Ef um nýrnasjúkdóm er að ræða, eykst hætta á meðgöngueitrun. Mæður sem eru með þetta heilkenni þurfa stíft eftirlit, sérstaklega þegar líður að fæðingunni.

Lungnaháþrýstingur er alvarlegt ástand sem getur verið fylgikvilli rauðra úlfa, fosfólípíð heilkennis, Sjögrens sjúkdóms og herslismeins (systemic sclerosis). Á meðgöngu getur lungnaháþrýstingur versnað til muna og eftir fæðinguna, svo ekki er mælt með því að konur með lungnaháþrýsting gangi með börn.

Hvað varðar hryggikt þá eru áhrif þungunar á sjúkdómsvirkni mjög breytileg en nokkurn veginn á þá lund að þriðjungi versnar, þriðjungi batnar og hjá þriðjungi verður engin breyting. Sjúklingar með hryggikt eru útsettari fyrir slæmum mjóbaksverkjum á meðgöngu en almennt gerist. Hins vegar hafa bólgur og jafnvel samruni á spjaldhryggsliðum sjaldan afgerandi áhrif á möguleika þeirra til að fæða eðlilega.

Konur með sóragigt upplifa svipuð áhrif meðgöngunnar á gigtina og ef um iktsýki er að ræða, oft betri á meðgöngu en versnun eftir fæðinguna.

Hvaða áhrif hafa gigtarsjúkdómar á meðgönguna?

Bæði bólgan sem fylgir virkum gigtarsjúkdómi og lyfin sem þarf til að hemja hana, geta valdið vandkvæðum á meðgöngunni. Sjúkdómar sem leggjast á nýrun, t.d. rauðir úlfar og fosfólípíð mótefna heilkenni eru líklegastir til að hafa óhagstæð áhrif á meðgönguna. Helst er það vegna hækkunar á blóðþrýstingi og meðgöngueitrunar. Ef nýrnastarfsemi og blóðþrýstingur er eðlilegur fyrir meðgönguna, og gigtarsjúkdómurinn óvirkur, er líklegt að meðgangan gangi vel. Ef nýrnastarfsemi er mjög skert og blóðþrýstingur hár, þá er mjög óráðlegt að ganga með barn.

Fosfólípíð mótefna heilkenni er líklega það erfiðasta á meðgöngu og tengist bæði snemm- og síðbúnum fósturlátum, fyrirburafæðingum og meðgöngueitrun. Meðganga kvenna með þennan sjúkdóm er alltaf áhættumeðganga og mikilvægt að vera í stífu eftirliti, bæði fæðingarlæknis og gigtarlæknis. Meðferðin byggist á eftirliti og einnig er notað lágskammta asperín og stundum blóðþynning með heparíni.

Að lokum ber að nefna meðfætt hjartablokk, sem er afar sjaldgæft en getur komið fyrir í u.þ.b. 2% barna þar sem móðirin er með svokallað SSA mótefni (oftast sjúklingar með rauða úlfa og Sjögrens sjúkdóm). SSA mótefnin berast um fylgjuna og til fóstursins og geta valdið truflunum í myndun leiðslukerfis hjartans hjá fóstrinu. Hægt er að fylgjast með þessu með því að gera hjartaómun á fóstrinu á meðgöngu og ef um hjartablokk er að ræða fær barnið gangráð þegar það fæðist. Allar ófrískar konur með þessi mótefni eiga að fara í eftirlit hjá barnahjartalækni á meðgöngunni.

Hvaða lyf má nota á meðgöngunni og við brjóstagjöf?

Flest bendir til þess að barninu farnist best ef móðurinni líður vel á meðgöngunni. Ef sjúkdómurinn er virkur og nota þarf lyf þarf að gæta að ýmsu. Upplýsingar um öryggi margra lyfja eru ófullkomnar og erfitt að gera rannsóknir á ófrískum konum eins og skiljanlegt er. Upplýsingarnar um lyfin eru því byggðar á reynslu gigtar- og fæðingarlækna.

Í töflu 1 má sjá leiðbeiningar um notkun lyfjanna sem byggð er á ráðleggingum samtaka bandarískra og sænskra gigtarlækna. Athugið að hætta þarf notkun á nokkrum þessara lyfja mörgum mánuðum fyrir þungun.  Listinn er til hliðsjónar og mikilvægt að meta sjúkdómsgang og sjúkdómsvirkni í samvinnu gigtar- og fæðingarlækna sem og konunnar sjálfrar þegar lyfjameðferð er ákveðin. Það eru líka sum lyf sem hafa óæskileg áhrif á sæðisfrumur karlmannsins, sérstaklega metótrexat og cyklófosfamíð, og þarf karlmaðurinn að hætta á þessum lyfjum 3-6 mánuðum áður en getnaður á sér stað.

Tafla 1: Lyf við gigtarsjúkdómum, er óhætt að nota á meðgöngu eða við brjóstagjöf?

Lyfjaheiti	Meðganga	Brjóstagjöf
NSAID, bólgueyðandi lyf	Leyfilegt (en hætta á viku 32)	Leyfilegt
Sulfasalazine (Salazopyrin)	Leyfilegt	Leyfilegt
Klórókín (t.d. Plaquenil)	Leyfilegt	Leyfilegt
Sterar (t.d. Prednisolon)	Leyfilegt	Leyfilegt
Cyklosporin (t.t. Sandimmun)	Leyfilegt	Líklega í lagi, samráð við lækni
Azathioprin (Imurel)	Leyfilegt	Líklega í lagi, samráð við lækni
Mycophenolate (Cellcept) *	Má ekki nota	Má ekki nota
Metótrexat*	Má ekki nota	Má ekki nota
Cyklofosfamíð (Sendoxan)*	Má ekki nota	Má ekki nota
TNF blokkar (Remicade, Inflectra, Enbrel, Humira, Simponi)	Leyfilegt ef brýna nauðsyn ber til og í samráði við lækni	Leyfilegt ef brýna nauðsyn ber til og í samráði við lækni
Rituximab (Mabthera)*	Má ekki nota	Má ekki nota
Warfarin (Kóvar)	Má ekki nota (samráð við lækni)	Leyfilegt
Heparín (Klexan)	Leyfilegt	Leyfilegt
*þarf að hætta á þessum lyfjum 3-12 mánuðum fyrir  þungun, hafið samráð við lækni

Þarf aukið eftirlit á meðgöngunni?

Allar konur með gigtarsjúkdóma sem huga að barneignum ættu að skipuleggja það vel og ræða við gigtarlækninn sinn. Nokkur atriði valda því að meðgangan flokkast sem áhættumeðganga, en þau eru eftirfarandi:

• Virkur gigtarsjúkdómur
• Nýrna-, hjarta- eða lungnasjúkdómur (þ.m.t. lungnaháþrýstingur)
• Saga um blóðsega/blóðtappa
• Ef SSA eða SSB mótefni eru til staðar
• Erfið fyrri meðganga
• Glasafrjóvgun
• Fjölburameðganga
• Aldur móður yfir 40 ára

Eins og áður segir er hagstæðast að gigtarsjúkdómurinn sé í sjúkdómshléi eða sem minnst virkur í 3-6 mánuði fyrir þungunina. Ef lyfin sem notuð eru við sjúkdómnum eru ekki óhagstæð getur verið best að halda þeim áfram, þó er þetta einstaklingsbundið og ber að ræða fyrir hvern og einn. Best er að ákvörðunin um lyfjameðferðina sé tekin í samvinnu konunnar, gigtar- og fæðingarlæknisins. Sterar svo sem prednisolon á helst ekki að nota í hærri skammti en 10mg nema brýna nauðsyn beri til. Hærri skammtar geta valdið hættu á háum blóðþrýstingi, sykursýki, þyngdaraukningu, sýkingum og fylgikvillum á meðgöngunni.

Þær konur sem eru með fosfólípíð mótefna heilkenni þurfa asperín og stundum jafnvel heparín líka til að minnka hættuna á blóðsegum og fósturláti. Mælt er með því að nota meðferðina 4-6 vikur framyfir fæðinguna en skipta svo yfir í blóðþynningu með warfaríni.

Konur með lága áhættu (sem uppfylla ekki skilyrðin hér að ofan) ættu að vera í eftirliti á u.þ.b. 3 mánaða fresti til öryggis. Ef um áhættumeðgöngu er að ræða þarf konan stíft eftirlit hjá gigtar- og fæðingarlækni í samvinnu þeirra. Heimsóknir eru mun oftar, jafnvel vikulega í lok meðgöngunnar ef þörf er á.

Hvaða verkjalyf má nota?

Óhætt er að nota bólgueyðandi lyf eins og ibufen og naproxen, nema frá viku 28 þarf að minnka skammtinn eins og hægt er, og frá viku 32 þarf að hætta alveg. Lyfið fer í brjóstamjólkina en í litlu magni, svo við brjóstagjöf er best að nota sem minnst, sumir ráðleggja að gefa barninu brjóst og taka svo lyfið, ef það ná að líða 1-2 tímar minnkar svo magnið í mjólkinni. Parasetamól, kódein og jafnvel tradolan er í lagi á meðgöngu og við brjóstagjöf en aðeins í samráði við lækni, sérstaklega þarf að fara varlega síðustu vikur meðgöngunnar.

Má halda áfram að hreyfa sig?

Yfirleitt má halda áfram sinni reglubundnu hreyfingu á meðgöngunni, hreyfingin byggir líkamann upp og hefur góð áhrif á stress og andlegt álag. Best er að þjálfa alla vöðva en hafa í huga að mest mæðir á handleggjum og hryggnum þegar þarf að lyfta barninu og bera það. Sundleikfimi getur passað mjög vel fyrir konur með gigtarsjúkdóm. Gott er að leita ráða hjá sjúkraþjálfara ef spurningar vakna.

Ýmiss stuðningur og hjálpartæki

Hætta er á að gigtarsjúkdómurinn geti blossað upp og því rétt að hafa allan þann stuðning sem völ er á og gleyma ekki andlegu hliðinni hvorki á meðgöngu né eftir fæðinguna. Æskilegt er að gera ráð fyrir að faðirinn fari í fæðingarorlof ef mögulegt er, til þess að taka virkan þátt eða biðja ættingja um að hjálpa. Einnig er hentugt að kaupa léttan og þægilegan barnavagn og gott skiptiborð, og brjóstagjafapúði sem léttir á handleggjum og öxlum getur gert mikið gagn.

Lokaorð

Mikilvægast er að sjálfur gigtarsjúkdómurinn sé í sjúkdómshléi eða sem minnst virkur í 3-6 mánuði þegar þungun er undirbúin.

Best er að ákvörðunin um lyfjameðferð á meðgöngu og við brjóstagjöf sé tekin í samvinnu konunnar, gigtar- og fæðingarlæknisins.

Konur með lága áhættu, sjá að ofan, ættu að vera í eftirliti á u.þ.b. 3 mánaða fresti til öryggis. Ef um áhættumeðgöngu er að ræða þarf konan stíft eftirlit hjá gigtar- og fæðingarlækni í samvinnu þeirra.

Munið að ræða við gigtar-og fæðingarlækninn ykkar um allt sem þið hafið áhyggjur af, það getur verið varasamt að lesa um flókin atriði á netinu og reyna að túlka sjálf/ur.

Heimildir

Greinin er skrifuð eftir yfirlestur fjölda vísindagreina og bæklinga um efnið. Undirrituð hefur einnig langa reynslu af að fylgja konum með gigtarsjúkdóm í gegnum meðgöngu og brjóstagjöf. Mæli með efninu sem er í tenglunum hér að neðan.

1. Leiðbeiningar frá bandarísku gigtlæknasamtökunum http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Living-Well-with-Rheumatic-Disease/Pregnancy-Rheumatic-Disease Sótt 15. maí 2016
2. Leiðbeiningar frá sænsku gigtlæknasamtökunum http://www.svenskreumatologi.se/sites/default/files/8/images/SRFs%20riktlinjer_graviditet%20och%20amning_2011.pdf Sótt 15. maí 2016
3. Bæklingur frá gigtardeildinni á Sahlgrenska sjúkrahúsinu í Gautaborg http://www.svenskreumatologi.se/sites/default/files/49/Patientinformation_l%C3%A4kemedel_graviditet.pdf Sótt 15. maí 2016

Höfundur greinar er Gerður Gröndal, gigtarlæknir. 
Birt í Gigtinn 1. tbl. 2016.