Fylgigigt - Þegar sýking veldur gigt. Reiterssjúkdómur og skyldir gigtsjúkdómar

Fylgigigt

Með sjúkdómsheitinu  fylgigigt er átt við að gigt komi í kjölfar sýkingar, yfirleitt nokkru eftir að einkenni sýkingarinnar eru um garð gengin. Þýski herlæknirinn Hans Reiter varð einna fyrstur til að lýsa sjúkdómi af þessu tagi árið 1916, þegar sjúklingar hans fengu liðbólgur og bólgu í slímhimnu augna í kjölfar þvagrásarbólgu. Líklegt er að dátar þessir hafi fengið einkennin í kjölfar klamydiasýkingar, en þvagrásarbólga af völdum klamydiu er sú sýking sem einna oftast veldur fylgigigt. Þessi tegund fylgigigtar er því oft kölluð Reiters sjúkdómur. Af öðrum sýklum sem oft valda fylgigigt má nefna ýmsar tegundir af salmonella og annarra sýkla sem berast með matvælum og valda meltingarfærasýkingu. Fjölmargir aðrir algengir sem sjaldgæfir sýklar geta einnig valdið fylgigigt.

Hvernig getur sýking annarsstaðar í líkamanum valdið bólgu í liðum?

Ekki fá allir fylgigigt sem sýkjast af þessum sýklum. Eins og í mörgum öðrum gigtsjúkdómum veldur miklu samspil erfða einstaklingsins og áhrifsþátta umhverfisins sem í þessu tilviki eru sýklar. Fólki af ákveðinni arfgerð, t.d. þeir sem bera á frumum sínum vefjaflokkssameind er nefnist HLA-B27, er mun hættara við fylgigigt en þeim sem ekki bera þessa sameind á frumum sínum. Talið er að sumir þeir sýklar sem valda fylgigigt hafi á yfirborði sínu sameindir sem líkjast þessum tilteknu vefjaflokkssameindum manna. Það gæti átt sinn þátt í því að veita sýklunum greiðari leið inn í líkamann og jafnvel gert þeim kleift að hreiðra um sig inni í frumum ónæmiskerfisins. Þeir geta því borist víðar um líkamann s.s. til liða. Það er því óhjákvæmilegt að þær varnir sem ónæmiskerfið heldur uppi gegn þessum sýklum beinist einnig að einhverju leyti gegn þeim frumum sem hýsa þá. Þar með verður til bólga í liðum og öðrum líffærum. Fylgigigt er því dæmi um sjálfsónæmissjúkdóm sem orsakast af samspili sýkingar og eðlilegri starfsemi ónæmiskerfisins.

Tengsl við aðra gigtsjúkdóma

Fylgigigt svipar talsvert til psoriasis gigtar og hryggiktar. Telja margir líklegt að sýkingar eigi einnig þátt í að valda þessum sjúkdómum en ekki hefur tekist að finna ákveðinn orsakavald svo óyggjandi megi teljast.

Algengi

Erfitt er að meta algengi fylgigigtar. Tíðnin er breytileg frá einum tíma til annars og algengari í sumum löndum og sumum þjóðfélagshópum en öðrum. Einnig er oft umdeilanlegt hvað flokka skuli sem fylgigigt og hvað skuli teljast bein afleiðing sýkingarinnar. Fylgigigt er einn fárra gigtsjúkdóma sem algengari í körlum, þó ekki muni það miklu. Komið hafa upp faraldrar af fylgigigt, t.d. í tenglsum við salmonella sýkingar í matvælum.

Einkenni fylgigigtar

Þótt þessir gigtsjúkdómar séu mjög margvíslegir og beri ýmis nöfn þá er ýmislegt sem er þeim sameiginlegt. Oft má finna einkenni eða merki um þá sýkingu sem upphaflega kom sjúkdómnum af stað. Sú sýking getur verið hvar sem er, en er oft í þvagrás, blöðruhálskirtli, leghálsi eða meltingarvegi. Sýkingar í hálsi, öndunarfærum og húð geta einnig leitt af sér fylgigigt þó það sé ekki eins algengt. Liðbólgurnar geta verið í hvaða lið sem er, en algengt er finna þær í spjaldlið (neðst í baki, milli spjaldhryggjar og mjaðmagrindar) eða annarsstaðar í hrygg, í stórum útlimaliðum svo sem hné eða öxl, í fingrum og tám. Sjaldan eru eins margir liðir bólgnir í einu og í liðagigt (iktsýki).

Bólgur

Það er einkennandi fyrir fylgigigt að ekki bólgnar einungis liðhimnan, heldur einnig sinaslíður og festingar vöðva, liðbanda og liðhylkis. Þetta nefnist "enthesitis" sem hefur verið þýtt sem festumein. Sú þýðing hefur valdið ruglingi þar sem það orð er einnig notað um vöðvaeymsli í vefjagigt sem er alls óskylt fyrirbrigði. Oft má sjá greinileg merki um þessa bólgu í sinafestunum s.s. á festingu hásinar aftan á hæl (mynd 1) og bólgu í kringum fingurliði sem gjarna breiðist út og nær til alls fingursins. Þetta er nefnt "dactylitis". Meðal annarra einkenna má nefna bólgu í lithimnu eða slímhimnu augna (mynd 2), slímhúðarsár í munni, margvísleg húðútbrot (mynd 3), breytingar á nöglum, bólga ristli, bólga og síðar örvefsmyndun í hjartalokum o.fl. Eftir að helstu einkenni fylgigigtar eru um garð gengin fylgja oft langvarandi vöðvaverkir og þreyta sem að lokum ganga einnig yfir með eða án meðferðar.

Greining

Ekki er til neitt eitt próf, hvorki blóðrannsókn né röntgenrannsókn sem greinir fylgigigt. Greiningin er hins vegar byggð á sögu eða einkennum um sýkingu og skoðun læknis með reynslu í að greina gigtsjúkdóma. Vegna þess að sýkingin er oft um garð gengin eða sýkingarvaldurinn lagstur í dvala, er lítið gagn af sýklaræktunum þegar liðeinkenni koma fram. Þó má greina merki um sýkinguna með sérhæfðum rannsóknaraðferðum, en þær eru sjaldan nauðsynlegar og ekki mikið notaðar nema í vísindarannsóknum. Svokölluð "gigtarpróf" eru oftast eðlileg og þau blóðpróf sem notuð eru til að mæla bólgu, s.s. blóðsökk og CRP geta einnig verið eðlileg. Einkennandi breytingar koma þó oft fram á röntgenmyndum og hægt er að greina merki um bólgu í og nálægt liðum með beinaskanni og segulómun.

Í sumum tilfellum er ástæða til að meðhöndla þá sýkingu sem upphaflega kom gigtareinkennunum af stað. Þetta á einkum við um klamydiasýkingu. Í öðrum tilvikum er sýkingin oftast um garð gengin og árangur sýklalyfjameðferðar lítill sem enginn og jafnvel til skaða.

Upphafsmeðferð er í flestum tilvikum bólgueyðandi gigtalyf s.s. hin eldri ósérhæfðu NSAID lyf (ibuprofen, naproxen, indomethacin, diclofenac o.fl.) eða hin nýrri coxib lyf (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib o.fl.) sem notuð eru fyrir þá sem hafa fengið magasár, eru á blóðþynningu eða þola ekki NSAID lyfin vegna aukaverkana þeirra. Dugi þessi meðferð ekki ein sér er oft reynt að að sprauta bólgueyðandi sterum í liði, sinaslíður eða nálægt sinafestum. Langtímameðferð með bólgueyðandi sterum s.s. prednisolon í töfluformi er óæskileg vegna aukaverkana.

Langtímameðferð

Ef einkennin eru langvarandi eða slæm þarf oft að grípa til lyfja sem bæla eða stilla ónæmiskerfið. Þar á meðal eru sulfasalazine (Salazopyrin) sem oft reynist vel í fylgigigt. Einnig er stundum notað methotrexat sem þá er beitt á svipaðan hátt og í liðagigt. Nýlega hafa ný lyf verið reynd en þau hindra verkun TNF, próteinsameindar sem ónæmiskerfið notar til að magna bólgu. Þessi lyf, infliximab (Remicaid), etanercept (Enbrel) eða adalimumab (Humira) virðast duga all vel, en reynsla af notkun þeirra í fylgigigt er ekki eins mikil og í liðagigt. Meðferð fylgigigtar er alltaf einstaklingsbundin og mikilvægt er að henni sé stjórnað af lækni sem þekkir vel til sjúkdómsins og gigtarlyfja.

Þjálfun

Sjúkra- og iðjuþjálfun getur verið mikilvæg sumum sjúklingum. Þar sem bólgurnar í vöðva og sinafestum leiða oft til skertrar hreyfingar, einkum ef sinar og liðbönd kalka er mikilvægt að gera hreyfiferilsæfingar til að varðveita hreyfigetu og hindra að liðir festist. Erfitt getur verið að fá aftur hreyfingu í liði sem ná að festast.

Horfur

Í flestum tilvikum er fylgigigt væg og veikindin tímabundin. Ólíklegt er að allir þeir sem fá liðverki eftir sýkingar leiti nokkurn tíma til læknis. Ef einkennin eru hins vegar það slæm að fólk þurfi að leita læknis þá næst betri árangur ef rétt meðferð er hafin snemma, áður en skemmdir hafa orðið á liðum. Varanlegar liðskemmdir eru yfirleitt ekki eins slæmar og í liðagigt en nokkuð algengt er að liðir stífni og jafnvel kalki fastir líkt og í hryggikt. Lyfjameðferð dregur úr sársauka, stirðleika og öðrum einkennum, styttir sjúkdómstímann og fyrirbyggir liðskemmdir.

Endurtekin einkenni

Sjúkdómurinn getur tekið sig upp aftur, s.s. við endurteknar sýkingar. Í sumum tilfellum getur sýkingin einnig hreiðrað um sig í líkamanum og látið lítið fyrir sér fara þar til eitthvað veldur því að hún leysist úr læðingi að nýju og fer að valda einkennum. Nauðsynlegt er að þeir sem fengið hafa fylgigigt reyni að forðast að fá aftur samskonar sýkingu ef þess er kostur, en hefji aftur viðeigandi meðferð svo fljótt sem auðið er ef einkennin taka sig upp að nýju.

Eftir að verstu einkenni fylgigigtar eru um garð gengin kemur fyrir að fólk finni fyrir langvarandi þreytu og vöðvaverkjum, ekki ósvipað því sem gerist í vefjagigt. Þessi einkenni lagast þó oftast með tímanum.

Fyrirbyggjandi aðgerðir

Eins og fram kemur að ofan geta fjölmargar aðrar örverur valdið sýkingum sem leiða til fylgigigtar. Almenn grundvallaratriði sóttvarna, s.s. handþvottur og heilbrigt líferni duga best til varnar en ómögulegt að verjast þeim öllum.

Með ábyrgu kynlífi og notkun smokks á að vera hægt að fyrirbyggja Klamydia sýkingar í kynfærum. Landlæknisembættið hefur gefið út leiðbeiningar þar að lútandi (http://www.landlaeknir.is/template1.asp?PageID=332). Hvað viðvíkur salmonella sýkingum, þá komu þær fyrrum nær allar erlendis frá. Þetta hefur nú breyst og er nú því miður ekki lengur hægt að treysta því að íslenskt svína- og alifuglakjöt sé laust við salmonella smit. Svína og kjúklingarækt fer nú að mestu fram í stórum verksmiðjubúum þar sem dýrin eru í miklu nábýli og koma aldrei út undir bert loft. Við þessar aðstæður koma sýkingar oft upp og breiðast mjög hratt út meðal dýranna. Erfitt er að fyrirbyggja og uppræta sýkingar úr þessum stóru verksmiðjubúum og með tilkomu þeirra hafa sýkingar og þar með mengun afurða orðið vandamál hér sem annarsstaðar. Það þarf því að gæta ítrustu varkárni við matreiðslu og neyslu svína og kjúklingakjöts. Þetta á miklu síður við um nautakjöt, lambakjöt og fisk.

Varnir gegn matarsýkingum

Nánari upplýsingar um salmonella og aðrar matarsýkingar og varnir gegn þeim má finna á vef Landlæknisembættisins (http://www.landlaeknir.is/template1.asp?pageid=142) og í bæklingi Umhverfisstofnunnar um varnir gegn matarsýkingum (http://www.ust.is/media/ljosmyndir/matvaeli/LAN.pdf ).

Að lokum

Fylgigigt er algengur og meðhöndanlegur gigtsjúkómur. Hægt er að fyrirbyggja sumar tegundir fylgigigtar og með réttri meðferð má bæta líðan og draga úr liðskemmdum.

Höfundur greinar er Jón Atli Árnason, gigtarlæknir.

Birt í Gigtinni árið 2004.