Nýjungar í meðferð liðagigtar

Algengi

Liðagigt er samheiti sjúkdóma sem einkennast af bólgum í liðum. Iktsýki (Arthritis Rheumatoides) er algengasta afbrigði langvinnrar liðagigtar, en einn af hverjum hundrað Íslendingum þjáist af iktsýki. Sjúkdómurinn er mun algengari meðal kvenna en karla, en þrjár konur á móti hverjum einum karli hafa sjúkdóminn. Iktsýki kemur fram hjá öllum aldurshópum, allt frá barnsaldri, en algengast er að hans verði fyrst vart um miðjan aldur.

Einkenni

Algengustu einkenni iktsýki eru krónískar samhverfar bólgur í útlimaliðum og í hálshrygg. Einnig geta komið fram einkenni sem afleiðing bólgu í öðrum líffærakerfum t.d. í augum, lungum og húð. Alvarleiki sjúkdómsins spannar vítt svið, allt frá því að vera vægur til þess að vera alvarlegur sjúkdómur, sem hefur mikil áhrif á lífsgæði, færni og starfsorku. Um 10% sjúklinga með iktsýki fá varanlegt eða nær varanlegt sjúkdómshlé. Hjá 15-30% einkennist sjúkdómsgangurinn af breytilegri sjúkdómsvirkni með mislöngum sjúkdómshléum. Í um 60% tilfella er sjúkdómsvirknin stöðug.

Kostnaður

Starfsgeta er því augljóslega skert hjá stórum hluta sjúklinga með iktsýki. Beinn og óbeinn kostnaður af iktsýki í formi vinnutaps og örorkubóta er umtalsverður. Frá heilsuhagfræðilegu sjónarmiði er því ljóst að til mikils er að vinna fyrir einstaklinginn og þjóðfélagið að draga úr áhrifum og afleiðingum sjúkdómsins. Á síðustu árum orðið mikilvægar framfarir í meðferð hans.

Orsakir

Þó margt sé enn óþekkt varðandi orsakir og meingerð iktsýki er heildarmyndin sú að um samspil erfða og umhverfis sé að ræða, einstaklingur með visst erfðaupplag komist í snertingu við mótefnavaka (antigen) sem enn eru að mestu óþekktir. Samspil þessara þátta leiðir til óeðlilegrar ræsingar á eitilfrumum í ónæmiskerfinu. Þetta leiðir til myndunar sjálfsofnæmis þar sem ónæmiskerfið ræðst gegn eigin líkama. Örvaðar eitilfrumur (einkum í liðþekjunni) framleiða ýmis frumuboðefni, m.a. Tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) og Interleukin-1(II-I) og bólguhvetjandi þætti. Afleiðing þessa bólguferils kemur hvað gleggst fram í bólgnum liðum, en einnig í öðrum líffærakerfum. Ef þessi bólguferill er óhaminn leiðir það til niðurbrots á liðbrjóski og beini og skemmda á liðum. Á röntgenmyndum greinast afleiðingar þessarar bólgu með lækkuðu liðbili og liðúrátum.

Erfðaþættir

Mælingar á vissum þáttum í þessu bólguferli eru mikilvægar til greiningar á iktsýki. Þannig mælist í blóði sjúklinga með iktsýki svokallaður gigtarþáttur (Rheumatoid factor). Mæling á þessum þætti hefur mikið gildi við greiningu og mat á horfum sjúklinga. Erfðaþættir vega mjög þungt. Þannig sjáum að sjúkdómurinn herjar á vissar fjölskyldur og ættir. Um þessar mundir vinnur Gigtardeild og Rannsóknarstofa í gigtsjúkdómum á LSH, í samvinnu við Íslenska erfðagreiningu, að rannsókn á erfðaþáttum sjúkdómsins. Sá árangur hefur náðst að skilgreind hafa verið ákveðin litningasvæði í erfðamenginu, sem tengjast sjúkdómnum. Áfram er unnið ötullega að því að rannsaka þessa þætti.

Umhverfisþættir

Hvað umhverfisþætti snertir hafa rannsóknir einkum beinst að vissum sýklum í umhverfi okkar, m.a. veiru. Meðal annarra umhverfisþátta má nefna að nýlegar rannsóknir benda til tengsla milli iktsýki og tóbaksreykinga.

Rannsóknir á þáttum sem kunna að hafa forspárgildi hvað varðar gang sjúkdómsins hafa verið ofarlega á baugi. Mæling slíkra þátta gæti haft mikil áhrif á ákvörðun um val á meðferð, t.d. er þekkt að magn og mismunandi gerðir gigtarþátta, svo og ákveðnir vefjaflokkar auka líkurnar á alvarlegri sjúkdómi. Eitt af markmiðum erfðafræðilegu rannsóknarinnar er að greina nýja þætti sem hafa forspárgildi í iktsýki.

Meðferð

Meðferð krefst samhæfðar vinnu fagfólks, þ.e. lækna hjúkrunarfræðinga, sjúkra- og iðjuþjálfa, félagsráðgjafa og sálfræðinga með mismikilli áherslu á hvern þátt eftir hverju sjúkdómstilfelli.

Við þekkjum ekki enn sem komið er þá þætti sem valda iktsýki en lyfjameðferðin beinist að því að hafa áhrif á bólguferilinn.

Á síðustu árum hefur orðið grundvallarbreyting í afstöðu til meðferðar á iktsýki. Nú er lögð mikil áhersla á að greina sjúkdóminn á byrjunarstigi og hefja kröftuga meðferð fljótt. Markmiðið er að hafa áhrif á bólguferilinn og ná fram sjúkdómshléi og hindra varanlegar liðskemmdir og viðhalda færni og starfshæfni.

Lyfjameðferð skiptist í nokkra flokka:

1. Stuttverkandi bólgueyðandi lyf. (NSAID).

1. Langverkandi bremsulyf.

1. Bólgueyðandi barksterar

1. Líffræðileg lyf (biological agents).

Mismunandi lyf

Nýlega kom á markaðinn ný gerð stuttverkandi bólgueyðandi lyf, sem hafa sérhæfða verkun á cyclooxygenasa-2 (COX-2 hemjandi lyf). Þessi lyf hafa sambærilega bólgueyðandi verkun og eldri ósérhæfð NSAID, en sjúklingar þola þau að mörgu leyti betur en eldri lyfin m.a. hvað varðar óæskileg áhrif á meltingarveg.

Langverkandi bremsulyf hafa dýpri verkun en NSAID og ráðast nær rótum meingerðarinnar. Í gegnum tíðina hafa mörg slík lyf verið notuð í meðferð á iktsýki, en á seinustu árum hefur meðferðin breyst mikið. Hefðbundin lyf ein og gull og penicillamin eru nú lítið notuð, en önnur hefðbundin lyf eins og hydroxychloroquin (plaquenil) og salazopyrin hafa þó staðist tímans tönn. Önnur lyf hafa bæst við og er þar efst á blaði lyfið Methotrexat, sem fyrst kom fram í meðferð á iktsýki fyrir rúmum 20 árum.

Methotrexat lyfið

Methotrexat sem er frumuhemjandi lyf er nú hornsteinninn í flokki bremsulyfja í meðferð á iktsýki. Rannsóknir í Bandaríkjunum og Kanada hafa sýnt að 70% gigtlækna velja Methotrexat sem fyrsta bremsulyf í meðferð á iktsýki. Líklegt er að staðan sé svipuð hér á landi.

Lyfið er oftast gefið í töfluformi einu sinni í viku, en einnig má gefa það í vöðva. Methotrexat hefur reynst mjög öflugt lyf í meðferð iktsýki, en eins og með önnur langverkandi lyf þarf talsvert náið eftirlit m.t.t. hugsanlegra aukaverkana. Fyrir þremur árum kom á markaðinn nýtt frumuhemjandi lyf, Leflunomide (Arava) og er þar um mikilvæga viðbót að ræða.

Bremsulyf

Meðal annarra lyfja í flokki bremsulyfja eru Cyclosporin, Azathioprin (Imurel) og Reumacon. Meðferð með bremsulyfjum er langtímameðferð, sem yfirleitt er haldið áfram eftir að sjúkdómshlé hefur náðst. Á síðustu árum hefur það síðan færst í vöxt að beita fjöllyfjameðferð, þ.e. ef árangur með einu bremsulyfi er ekki nægur eru gefin fleiri en eitt bremsulyf samtímis.

Sterameðferð

Bólgueyðandi barksterar gegna mikilvægu hlutverki í meðferð iktsýki. Sterar í töfluformi geta verið gagnlegir þegar um er að ræða mikla bólgu sem þarf að draga hratt úr og brúa þar með ákveðið millibilsástand þar til langverkandi bremsulyf hafa fengið fulla verkun. Í vissum alvarlegri tilfellum eru sterar gefnir í æð til að ná skjótri og kröftugri verkun.

Þá eru sterar mjög mikilvægir sem staðbundin meðferð inn í bólgna liði.

Aukaverkanir

Þrátt fyrir framangreinda lyfjameðferð eru til sjúklingar með iktsýki sem ekki fá nægilegan bata eða verða að hætta meðferð vegna aukaverkana. Því er stöðugt unnið að því að hanna ný og betri lyf.

Líffræðileg lyf

Á síðustu 2-3 árum hefur komið fram ný kynslóð lyfja við iktsýki, svokölluð líffræðileg lyf ( biological agents). Þessi lyf eru sérsniðin með hliðsjón af þekkingu á meingerð sjúkdómsins og þeim breytingum sem verða í ónæmiskerfinu. Gagnstætt bremsulyfjunum t.d. Methotrexat, sem hafa breiða virkun á fjölmarga þætti í bólguferlinu, eru þessi nýju lyf klæðskerasniðin til að hafa sértæk áhrif á takmarkaða þætti, einstaka bólguhvata. Lyfin Etanercept (Enbrel), sem gefið er undir húð tvisvar í viku og Infliximab (Remicade), sem gefið er í æð á tveggja mánaða fresti og Adalimumab (Humira) sem gefið er undir húð á tveggja vikna fresti virka mjög sértækt á frumuboðefnið Tumor necrosis factor alpha (TNF-alpa).

Oft er Methotrexat gefið samtímis með þessum TNF mótverkandi lyfjum. Annað nýtt líffræðilegt lyf er Anakinara (Kineret), sem verkar sérhæft á frumuboðefnið Interleukin-1. Þessi nýju lyf hafa mjög kröftuga verkun og eru öflugri en nokkurt þeirra lyfja, sem notuð hafa verið í meðferð iktsyki.

Önnur notkun lyfjanna

Rétt er að geta þess að lyfin Embrel og Remicade hafa nú nýverið einnig verið notuð í erfiðum tilfellum sjúkdómanna hryggikt (Ankylosing spondylitis) og sóraliðagigtar (Arthritis psoriatica).

Þróun

Unnið er að þróun fjölmargra nýrra lyfja í flokki líffræðilegra lyfja, m.a. lyfið Rituximab sem mótverkar B-eitilfrumur og verður það vafalaust mikilvæg viðbót við núverandi meðferðarmöguleika.

Eftirlit

Enn sem komið eru þessu nýju lyf mjög dýr. Þau eru mjög vandmeðfarin, ekki síst vegna þess að hugsanlegar langtíma aukaverkanir eru ekki að fullu þekktar. Leggja skal áherslu á, að ábending fyrir notkun þessara nýju lyfja eru þeir sjúklingar, sem ekki hafa svarað hefðbundinni lyfjameðferð, sem meiri reynsla er komin á. Varðandi þessi nýju lyf gerum við sjúklingum alltaf ljóst að nauðsynlegt sé að þeir séu undir ströngu eftirliti á meðan þeir eru á þessari lyfjameðferð. Meðal hugsanlegra skammtímaaukaverkana eru sýkingar og áhrif á blóðfrumur.

Meðferðarteymið

Eins og áður segir er meðferðin í mörgum tilfellum teymisvinna þar sem við sögu koma gigtarlæknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraþjálfarar, iðjuþjálfar, sálfræðingar og félagsráðgjafar og einnig koma að máli bæklunar- og handaskurðlæknar. Félagsráðgjafar aðstoða og fræða sjúklinga um félagslega stöðu og rétt þeirra í tryggingakerfinu. Með betri meðferðarmöguleikum hefur legutími á gigtardeild styst og sjúklingar eru nú í auknum mæli meðhöndlaðir sem dagsjúklingar.