Mælitæki gigtsjúkdóma - Ný viðmið, upprunnin frá sjúklingum
Grein eftir Gunnar Tómasson, gigarlækni
Sjúklingar og læknar hafa nokkuð ólíka sýn á hvaða einkenni skipta mestu varðandi sjúkdómsbyrði gigtsjúkdóma[1, 2]
Sjúklingar nefna gjarnan verki, þreytu, stirðleika, skertan svefn og minnkaða þátttöku í félagslegum athöfnum en læknar líta frekar á niðurstöður úr blóðprufum, fjölda bólginna liða og liðskemmdir á röntgenmyndum. Ólíkt því sem á við í rannsóknum á illkynja sjúkdómum og hjarta- og æðasjúkdómum, er ósennilegt að mögulegt verði að meta gagnsemi gigtarmeðferða út frá áhrifum þeirra á lífslengd og sjúkrahúsinnlagnir. Því hafa þeir mælikvarðar sem notaðir eru til að meta gagnsemi gigtarmeðferða verið „hannaðir“ með það að markmiði að mæla sem best sjúkdómsvirkni gigtsjúkdóms. Í upphafi var þróun mælikvarða nánast eingöngu í höndum lækna en á síðustu árum hefur þátttaka sjúklinga í þeirri vinnu stóraukist. Verður nú gerð grein fyrir tilurð mælitækja á virkni gigtsjúkdóma og hvernig aukin aðkoma sjúklinga er líkleg til að stuðla að framförum í meðferð.Hönnun mælitækja gigtsjúkdóma
Virkni meðferða við iktsýki (RA) hefur verið prófuð í slembnum íhlutunarrannsóknum (randomized controlled trials) sl. 20-25 ár og hafa flestar rannsóknir borið saman tilraunalyf og lyfleysu. Eins konar samkomulag hefur ríkt um að allar lyfjarannsóknir í iktsýki skulu mæla áhrif meðferða á: i) fjölda bólginna liða, ii)fjölda aumra liða, iii)bólgumiðil (sökk eða c-reaktíft prótein), iv)líkamlega færni, v)álit læknis á sjúkdómsvirkni á skalanum 0-100, vi)álit sjúklings á sjúkdómsvirkni á sama skala og vii)verki[3].
Þróun, prófanir og endurbætur á mælikvörðum fyrir virknimat gigtsjúkdóma er viðfangsefni OMERACT ráðstefnunnar(www.omeract.org), sem upphaflega stóð fyrir Outcome Measures in Rheuamtoid Arthritis Clinical Trials en hefur síðar fengist við marga aðra gigtsjúkdóma. OMERACT er haldin á tveggja ára fresti og er sótt er af læknum, aðferðafræðingum, starfsmönnum lyfjafyrirtækja, starfsmönnum opinberra eftirlitsaðila og sjúklingum. Fyrir 10 árum var sjúklingum fyrst boðið að taka þátt í litlum hluta dagskrárinnar en á síðustu tveimur ráðstefnum hefur verið lögð áhersla á að sjúklingar séu viðstaddir alla fundi ráðstefnunnar. OMERACT hefur sett fram leiðbeiningar um hvernig standa skuli að gerð mælitækja. Gagnlegt mælitæki skal fela í sér sannleika, aðgreiningarhæfni og vera auðvelt í notkun (truth, discrimination and feasibility)[4]:
i)Sannleikur: Sannleiki mælitækis felst í því að grípa sem mestan hluta af sjúkdómsvirkninni og sem minnst af öðrum þáttum er koma sjúkdómsvirkninni ekki við. Hafi mælitækið forspárgildi fyrir atriði sem óumdeilanlega skipta miklu máli eins og lífslíkur, sjúkrahúsinnlagnir, atvinnumissi og lífsgæði, eru það sterk rök fyrir því að mælitækið sé í raun að mæla eitthvað sem skiptir máli.
ii)Aðgreiningarhæfni: Nothæft mælitæki verður bæði að vera greinandi með tilliti til sjúkdómsástands (þ.e. greina á milli virks sjúkdóms og sjúkdómshléa) og ekki síður að greina milli tveggja meðferða sem eru misgagnlegar
iii)Notagildi: Notagildi mælitækis felst í að það sé auðvelt og fljótlegt að nota það við klíniskar rannsóknir.
Framtíðarrannsóknir kalla á ný og betri mælitæki
Á næstu árum er líklegt að samanburðarrannsóknir þar sem ný lyf eru borin saman við lyfleysu víki að miklu leyti fyrir samanburðarrannsóknum á tveimur eða fleiri lyfjum (comparative effectiveness trials) eða rannsóknum þar sem tvær eða fleiri ólíkar meðferðir, frekar en sérstök lyf, eru bornar saman (strategy trials).Þegar tvö virk lyf eru borin saman krefst það eðlilega betri aðgreiningarhæfni mælitækis en nauðsynleg er þegar eitt lyf er borið saman við lyfleysu. Miklar framfarir í meðferð hafa hjálpað mörgum sjúklingum að ná sjúkdómshléi (remission), þar sem öll merki um virkan sjúkdóm hafa horfið, en sjúklingar eru vitanlega í hættu á enduruppkomu sjúkdómsins[5]. Vísbendingar eru frá eigindlegum rannsóknum um að sjúklingar upplifi slíka enduruppkomu sjúkdóms eða vernsunarkast (flare) með ólíkum hætti en þegar sjúkdómsvirkni er stöðug[6]. Eitthvað sérstakt sé við þegar gigtin hellist yfir sem ekki er til staðar þegar sjúkdómur hefur verið virkur í nokkurn tíma. Líklegt er að meðferðir verði bornar saman með tilliti til þess hversu vel þær haldi sjúklingum í sjúkdómshléi. Slíkar rannsóknir munu þurfa að byggja á sönnum og aðgreinandi skilgreiningum á sjúkdómsversnun (flare) til að geta skilað réttum niðurstöðum um hvers konar meðferð sé best fallin til að viðhalda sjúkdómshléi.
Áhrif sjúklinga á mælitæki gigtsjúkdóma
Nú er viðurkennt í ríkara mæli að sjúklingar með gigtsjúkdóma geti veitt innsýn í sjúkdómsvirknina sem ekki verður fengin með mati læknis, myndgreiningarrannsóknum eða blóðprufum. Til þess að framtíðarmælitæki grípi sem flesta hluta sjúkdómsvirkninnar eru sóknarfærin f.o.f. á þeim sviðum sem sjúklingar telja mikilvæg en hefur ekki verið gefinn gaumur við þróun fyrri mælitækja,þó að einkenni sem að læknar leggja mat á skipti einnig máli[7]. Þreyta er gott dæmi um einkenni sem sjúklingar með gigt nefna oft en hefur ekki hlotið athygli lækna eða rannsakenda fyrr en á allra síðustu árum. Þreyta er alla jafnan ekki mæld sérstaklega í lyfjarannsóknum gigtsjúkdóma. Í þeim fáu rannsóknum sem áhrif lyfja á þreytu hafa verið skoðuð, virðast þau lyf sem nú eru notuð við gigt ekki hafa veruleg áhrif[8].
Aukin þátttaka sjúklinga á þróun mælitækja er líkleg til að hafa nokkuð víðtæk áhrif: i) Lyfjaframleiðendur gera sér grein fyrir að lyf þeirra munu undirgangast ný viðmið og lyf með virkni á einkenni er skipta sjúklinga máli verða þróuð frekar, ii)Takast mun að ná að mæla stærri hluta sjúkdómsvirkninnar en áður sem eykur aðgreiningarhæfni mælitækis og bætir afköst í lyfjarannsóknum. Færri sjúklinga mun þurfa til þátttöku í rannsóknum, betri möguleikar verða til skoða áhrif lyfja á ýmsa undirhópa og rannsóknartími styttist – allt saman eftirsóknarvert, iii)Læknar munu í klínisku starfi hafa einkenni frá sjúklingum frekar að leiðarljósi við meðferð og það sem mest er um vert: Lyf sem virka á þann hluta gigtsjúkdóma sem skiptir sjúklinga mestu umfram það sem nú er munu koma á markað.
Sjúklingar og samtök þeirra beita áhrifum sínum í virkara mæli á rannsóknir í læknisfræði. Þeir eiga nú sæti við borðið þar sem ákvarðanir eru teknar um styrkveitingar. Nýlega var sett á stofn PCORI (Patient-Centered Outcome Research Institute) sem hefur að meginmarkmiði að mælikvarðar sem notaðir eru við mat á nýjum meðferðum endurspegli viðhorf sjúklinga[9]. PCORI mun á þessu ári veita jafngildi 1.5 milljarða ISK til rannsakenda á sviði þróunar mælitækja sem best endurspegla einkenni sem skipta sjúklnga mestu. Viðbrögð rannsakenda hafa ekki látið á sér standa og líklegt að á allra næstu árum muni stóraukast þekking á einkennum sem til þessa hefur verið erfitt að meta bæði í klínisku starfi og rannsóknum – sem sagt forsenda nýrra meðferða til að skila sjúklingum bata á þeim sviðum er þeir sjálfir telja mikilvægust.
Tilvitnanir:
Höfundur greinar er Gunnar Tómasson, gigtarlæknir
Birt í Gigtinni 2. tbl. 2012