Gerviliðaaðgerðir á mjöðm vegna slitgigtar

Gerviliðurinn kemur í staðin fyrir hinn eiginlega lið en þó aðeins brjóskið í liðnum. Gerviliðurinn er úr tveimur hlutum, í augnkarlinn í mjaðmagrindinni er settur bolli úr plasti sem er festur með beinsementi. Í lærlegginn er settur sjálfur gerviliðurinn sem er stöng úr málmblöndu með kúlu á endanum sem kemur í stað hinnar eiginlegu mjaðmakúlu (sjá mynd). Með þessu er slitni liðurinn endurskapaður en betra er heilt en vel gróið, þrátt fyrir að árangur þessara aðgerða sé góður og flestir sjúklingar séu ánægðir með árangurinn þá eru fylgikvillar þessara aðgerða nokkrir.

Sagan

Gerviliðaaðgerðir á mjöðm hófust á Íslandi 1967 og hér á Akureyri við opnun bæklunardeildar FSA 1982 og hafa þær því verið framkvæmdar hér í 20 ár.

Við þessi tímamót þykir við hæfi að kanna hvernig til hefur tekist og hvernig sjúklingum okkar hefur farnast. Frá upphafi hefur gerviliður frá Exeter verið notaður en hefur tekið litlum breytingum í tímans rás og gerir það rannsókn sem þessa auðveldari.

Orsakir aðgerða

Algengasta ástæða þess að settur er gerviliður í mjöðm er vegna slitgigtar, þó kemur fyrir að settur er gerviliður vegna annara sjúkdóma svo sem liðagigtar eða vegna afleiðinga brota.

Orsakir sjúkdómsins

Mjaðma slitgigt er algengur sjúkdómur á Íslandi sem og í öðrum vestrænum löndum. Tíðni eykst með aldri og er talið að 10 hver Íslendingur sem er 70 ára eða eldri hafi slitgigt. Orsakir þessa sjúkdóms eru óþekktar er þó er vitað að erfðir eiga stóran þátt í þróun sjúkdómsins en atvinna og álag á liðina svo og umhverfisþættir skipta máli.

Þegar liðurinn slitnar, springur brjóskið sem klæðir liðinn að innan og molnar. Við það eyðist brjóskið og liðurinn aflagast. Fyrstu einkennin sem fólk finnur fyrir eru stirðleiki og verkur í nára sem oft leiðir fram lærið, niður í hné eða aftur í rasskinn. Fólk verður vart við það að það á erfitt með að klæða sig í skó og sokka. Eftir því sem brjóskið eyðist stirðnar liðurinn, verkir aukast og breytast. Í byrjun sjúkdómsins eru verkir oft verstir fyrst á morgnana og lagast þegar fólk gengur nokkur skref, síðan eykst verkurinn við alla hreyfingu og loks fær fólk mikil óþægindi í hvíld svo sem á nóttinni og missir svefn vegna þessa. Í dag eru engin lyf þekkt sem hafa áhrif á gang sjúkdómsins en þau lyf sem gefin eru slá á verki og óþægindi. Fyrsta meðferð við sjúkdómnum eru æfingar, verkjalyf og bólgueyðandi lyf. Smá saman getur dregið úr hreyfifærni og þrátt fyrir hjálpartæki þá á fólk erfitt með að bera sig um. Þegar lyfjameðferð dugar ekki til að halda sjúkdómseinkennum niðri og sjúkdómurinn hefur það mikil áhrif á lífsgæði fólks er yfirleitt valið að gera gerviliðsaðgerð.

Hvenær er gerviliðsaðgerðin gerð?

Þegar sjúklingur og aðgerðarlæknir eru sammála um ábendingu fyrir henni. Helst er það þegar verkir og hreyfihindrun eru orðnir það miklir að sjúklingur telur sig ekki getað lifað við óþægindin.

Markmið aðgerða

Markmið gerviliðsaðgerðar í mjöðm er að verkir í mjöðm hverfi eða minnki. Að liðurinn sé stöðugur og beri sjúklinginn vel og síðast en ekki síst að hann sér hreyfanlegur. Algengur dvalartími á sjúkrahúsi er 1 dagur fyrir aðgerð og 5-6 dagar eftir aðgerð.

Gerviliðurinn  Fylgikvillar

Í um 3% tilfella kemur það fyrir að liðurinn hleypur úr lið, þarf þá oft að svæfa viðkomandi stutta stund og setja í liðinn. Liðhlaup verða helst ef sjúklingar fara óvarlega sitja í djúpum stólum eða snúa fætinum inn á við of mikið. Stundum þarf þetta ekki til og liðhlaupið verður vegna þess að afstaða hluta gerviliðarins er ekki rétt. Það kemur fyrir að það þarf að gera aðra aðgerð til að laga þetta. Sýkingar eru sjaldgæfar (innan við 1% aðgerða) en illar viðureignar. Aðrir fylgikvillar eru sjaldgæfari, sjá síðar.

Hver er árangur gerviliða aðgerða á FSA 1982-2002

Árangur aðgerðarinnar er yfirleitt góður, sjúklingar verða flestir verkjalausir eða verkjalitlir, hreyfifærni batnar og eru komnir til síns heima umþað bil viku eftir aðgerð.

Frá upphafi hafa allar aðgerðir við bæklunardeild FSA verið skráðar og síðan 1992 hefur sú skráning falið í sér gæðaeftirlit með mörgum þáttum. Greiningar fyrir aðgerðir voru staðfestar, fylgikvillar skráðir svo og ástæður enduraðgerða. Enduraðgerð er skilgreind sem skipti á gervilið eða hluta hans. Kannað var hvort sjúklingar okkar hefðu leitað til annara sjúkrahúsa vegna fylgikvilla í framhaldi af aðgerð eða hvort enduraðgerð hafi verið gerð á öðrum sjúkrahúsum vegna þeirra.

Niðurstöður

Frá nóvember 1982 til 1 janúar 2000 voru 744 Exeter gerviliðaðgerðir framkvæmdar á bæklunardeild FSA. 654 aðgerðir voru gerðar sem fyrsta aðgerð en 90 enduraðgerðir fóru fram. Mest voru það gerviliðir frá öðrum sjúkrahúsum sem skipt var um. Flestar aðgerðirnar voru gerðar vegna slitgigtar eða 571 eða 87%, þá vegna liðagigtar 17 eða 3%, vegna brota á lærleggshálsi eða afleiðinga þeirra voru gerðar 42 aðgerðir eða 6% og 24 aðgerðir vegna annara sjúkdóma. Meðalaldur karla við aðgerð var 68.4 ár og kvenna 68.8 ár. Meðal legutími sjúklings hefur styst frá árinu 1982 úr 22 dögum í 11 daga árið 1999 og styttist enn.

Enduraðgerðir

Við lok rannsóknartímabilsins hafði þurft að gera enduraðgerð á 37 mjöðmum af þeim 654 aðgerðum sem gerðar voru á tímabilinu. Þrjár af þessum 37 enduraðgerðum voru framkvæmdar á öðrum sjúkrahúsum.

Orsakir enduraðgerða voru: 28 eða (4.3%) voru gerðar vegna los á gervilið, vegna endurtekinna liðhlaupa voru gerðar 7 aðgerðir (1.1%) og vegna djúpra sýkinga 2 (0.3%).

Hlutfall enduraðgerða fyrir allt tímabilið vegna los á gerviliðum var 6% eftir 10 ár og 10% eftir 16 ár. Árangur aðgerða eftir 1990 batnar og er hlutfall enduraðgerða innan við 5% , en eftir 1990 var aðgerðatækni breytt að því talið er til hins betra.

Fylgikvillar

Fylgikvillar geta fylgt öllum aðgerðum þrátt fyrir að allt sé gert til þess að halda þeim í lágmarki en á rannsóknartímabilinu er talið að 10 sjúklingar hafi fengið blóðtappa eftir aðgerð, en rétt er að benda á að eftir að nýju blóðþynningarlyfin (low molecular heparin) komu á markað 1992 hafa aðeins 2 tilfelli blóðtappa greinst. Sjö sjúklingar fengu skaða á taug en í fæstum tilfellum var um varanlegan skaða að ræða.Tuttugu sjúklingar fengu fylgikvilla frá hjarta og blóðrásarkerfi svo sem gáttatif, hjartabilun og blóðrásarþurrð í heila. Tvær sýkingar greindust á þessu tímabili vegna klasasýkla og til þess að uppræta þær varð að skipta um gerviliðinn. Einn sjúklingur lést í kjölfar aðgerðar. Aðrir fylgikvillar voru minni háttar svo sem ofnæmisviðbrögð við lyfjum og óþægindi frá meltingafærum.

Umræða

Gerviliðurinn frá Exeter var þróaður og framleiddur í Englandi 1970. Í tímana rás hafa orðið breytingar á yfirborði liðarins svo og á hönnun bollans sem settur er í mjaðmagrindina. Aðgerðartækni og fyrirbyggjandi aðgerðir vegna sýkinga hafa verið nánast þær sömu þessi 18 ár sem rannsóknin nær til. Fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf og teygjusokkar hafa verið notaðir í öllum aðgerðum. 1992 breytast forvarnir við blóðtappa til hins betra með nýju lyfi sem hefur minnkað áhættu á blóðtappa eftir skurðaðgerðir umtalsvert. 99% aðgerðanna gerðu 5 reyndir skurðlæknar og nota þeir sömu eða mjög svipaða tækni við aðgerðina. Sama beinsement sem notað er til að festa gerviliðinn var notað allan tíman (Galacos). Ábendingar aðgerða eru svipaðar hér á Akureyri og í öðrum norrænum löndum þó er slitgigt algengari sem orsök aðgerða hér og er það í samræmi við þá staðreynd að slitgigt er algengari á Íslandi. Það sem gerir þessa könnun sérstaka er það að hægt var að fylgja öllum sjúkingum eftir og því teljum við að niðurstöður okkar séu jafnvel áreiðanlegri en annara erlendra rannsókna (1).

Enduraðgerðir

Hlutfall enduraðgerða sem er helsti mælikvarði á árangur gerviliðaaðgerða er lágt á bæklunadeild FSA miðað við birtar erlendar (2) og íslenskar rannsóknir.Einnig er ljóst að þessi góði árangur hefur farið batnandi á síðustu árum.

Fylgikvillar við aðgerðir á bæklunardeild FSA eru svipaðir eða færri heldur en í öðrum birtum rannsóknum þó er hlutfall sýkinga mun lægra (3).

Ályktun

Árangur gerviliðaaðgerða hér á FSA er góður og a.m.k jafngóður og í öðrum birtum erlendum rannsóknum, því er hægt að fullyrða að á bæklunardeild FSA er veitt góð þjónusta. Hlutfall sýkinga er með því lægsta sem þekkist. Þessi góði árangur næðist ekki nema með samhentu vel þjálfuðu starfsfólki og öruggum starfsreglum. Ljóst er að fleiri gæðarannsóknir þarf að gera og nú stendur til að halda áfram á þessari braut og gera rannsóknir þar sem sjúklingum er fylgt eftir til framtíðar og kanna árangurinn út frá sjónarhóli sjúklinga. Því miður er það svo að biðlistar hafa lengst á undanförnum árum og er svo komið að ástandið er óviðunandi. Sjúklingar með slitgigt virðast ekki eiga sér sterka málsvara innan Alþingis.

Höfundur er Þorvaldur Ingvarsson, bæklunarlæknir. 

Birt í Gigtinni árið 2003.