Meðganga
ÁHRIF GIGTARSJÚKDÓMA OG GIGTARLYFJA Á MEÐGÖNGU OG BRJÓSTAGJÖF
Grein eftir gigtarlæknana Arnór Víkingsson og Kristján Steinsson sem birtist í Gigtinni, 2. tbl. 1999. Arnór er gigtarsérfæðingur á gigtardeild Landspítala Háskólasjúkrahúsi. Kristján dr. med., er yfirlæknir á gigtardeild Landspítala Háskólasjúkrahúsi og forstöðumaður rannsóknastofu í gigtarsjúkdómum.
Að ýmsu þarf að gæta varðandi meðgöngu kvenna sem hafa langvinnan gigtsjúkdóm.
- Í mörgum tilfellum eru líkur á að virkni gigtarsjúkdómsins breytist í meðgöngu eða fljótlega eftir fæðingu. Stundum eykst virkni sjúkdómsins en í öðrum tilfellum minnkar sjúkdómsvirknin. Það kemur í sjálfu sér ekki á óvart þar sem kyn og kynhormónar hafa veruleg áhrif á tíðni og alvarleika margra gigtarsjúkdóma.
- Sumir gigtarsjúkdómar draga úr vexti og þroska fósturs og í undantekningartilfellum er hætta á fósturskaða.
- Meðganga eykur álag á stoðkerfi líkamans, einkum á mjóbak og mjaðmagrind. Konum sem hafa gigtarsjúkdóm sem leggst á þessi líkamssvæði er hættara við þrálátum bakverkjum á meðgöngu.
- Sum lyf sem notuð eru í meðferð gigtarsjúkdóma hafa bælandi áhrif á starfsemi fruma sem eru í örri skiptingu og getur notkun þeirra verið mjög varasöm á meðgöngu og hjá mæðrum með barn á brjósti.
Undirbúningur
Af ofangreindu má ljóst vera að æskilegt er að undirbúa þungun kvenna með langvinnan gigtarsjúkdóm í samráði við lækni. Veita þarf fræðslu um ofan nefnd atriði, velja heppilegan tíma fyrir þungun og gera nauðsynlegar breytingar á lyfjagjöf.
Iktsýki
Iktsýki (rheumatoid arthritis) er algengasta tegund liðagigtar. Sjúkdómurinn leggst einkum á útlimaliði en mjög sjaldan á mjóbak eða mjaðmagrind. Iktsýki er þrisvar sinnum algengari hjá kvenfólki. Í um 70% einstaklinga minnkar sjúkdómsvirknin á meðgöngu. Búast má við betri líðan þegar líður á fyrsta þriðjung meðgöngu og síðan áfram batnandi ástandi út meðgönguna. Hjá einstaka konu eykst sjúkdómsvirkni á meðgöngu (í um 5% tilvika). Eftir fæðingu versnar flestum sjúklingum, en innan 8 mánaða eru þeir komnir í sama horf og þeir voru í fyrir meðgöngu. Sjúkdómsgangur milli meðganga er oft sláandi líkur. Meðgangan hefur engin langvarandi slæm áhrif á móðurina eða fóstrið. Tíðni fósturláta er aðeins hærri hjá konum með iktsýki.
Hryggikt
Hryggikt (spondylitis ankylopoetica) og aðrar tegundir liðagigtar sem leggjast á hrygginn eru fremur sjaldgæfar hjá kvenfólki. Áhrif þungunar á sjúkdómsvirkni er mjög breytileg en nokkurn veginn á þá lund að þriðjungi versnar, þriðjungi batnar og hjá þriðjungi verður engin breyting. Ekki er hægt að spá fyrir um sjúkdómsgang í meðgöngu í einstökum tilfellum. Sjúklingar með hryggikt eru útsettari fyrir slæmum mjóbaksverkjum á meðgöngu en almennt gerist. Hins vegar hafa bólgur og jafnvel samruni á spjaldhryggsliðum sjaldan afgerandi áhrif á möguleika þeirra til að fæða eðlilega.
Rauðir úlfar
Rauðir úlfar (systemic lupus erthermatosus) og skyldir sjúkdómar geta hafa margvísleg áhrif á bæði móður og fóstur.
Áhrif meðgöngu á móður.
Sjúkdómsvirkni hefur tilhneigingu til að aukast á meðgöngu. Þetta á einkum við ef sjúkdómurinn er virkur við getnað. Aukin sjúkdómsvirkni birtist í margvíslegum myndum en þau einkenni sem skapa mestar áhyggjur eru bólga í nýrnagauklum, háþrýstingur, blóðflögufæð og fosfólípíð mótefna heilkenni (sjá aftar). Viss hætta er á að nýrnasjúkdómur versni á meðgöngu og sjúklingum með nýrnabólgu er hættara við að fá meðgöngueitrun. Blóðflögufæð skapar hættu á blæðingu.
Áhrif meðgöngu á fóstur.
Fóstrinu eru margar hættur búnar. Líkur á fósturláti, fyrirbura- og léttburafæðingu eru verulega auknar, einkum ef móðirin er með virkan sjúkdóm. Ef móðirin er með Ro/SSA mótefni í blóði er hætta á ævilöngum hjartsláttartruflunum (total AV block) hjá fóstrinu og einnig tímabundnum einkennum um rauða úlfa fyrst eftir fæðingu (neonatal lupus syndrome). Meðganga hjá konum með rauða úlfa flokkast í öllum tilvikum undir áhættumeðgöngur og ætti eftirlit skilyrðislaust að vera sameiginlega í höndum kvensjúkdómalæknis og gigtarlæknis. Nákvæmt mat og áætlun er mikilvæg við upphaf meðgöngu. Með réttri tímasetningu á þungun og góðu eftirliti fær meðgangan oftast farsælan endi fyrir móður og barn.
Fosfólípíð mótefna heilkenni
Fosfólípíð mótefna heilkenni (antiphospholipid antibody syndrome) einkennist af endurteknum fósturlátum, blóðflögufæð og slagæða- og/eða bláæðalokunum. Sumir sjúklingar eru jafnframt með rauða úlfa. Greining felst í mælingu á hækkuðu magni mótefna í blóði sem beinist gegn fosfólípíðum. Umtalsverð hækkun þessara mótefna hefur í för með sér 30-70% líkur á fósturláti. Hægt er að draga verulega úr hættu á fósturláti með viðeigandi lyfameðferð (barksteragjöf eða blóðþynningu).
Lyfjameðferð gigtarsjúkdóma á meðgöngu og við brjóstagjöf
Gigtarlyf og meðganga. Mörg gigtarlyf hafa veruleg áhrif á starfsemi fruma, einkum þeirra sem eru í örri skiptingu. Þess vegna er nauðsynlegt að gæta ýtrustu varúðar í notkun gigtarlyfja á meðgöngu og helst hætta lyfjagjöf við getnað. Reynsla lækna hefur þó sýnt að fyrir flest lyfin virðist tíðni fósturgalla ekki vera aukin, en slíkum staðhæfingum ber að taka með varúð þar sem reynsla á notkun lyfjanna á meðgöngu er takmörkuð.
Áhrif gigtarlyfja á fóstur
- Lyf sem eru tiltölulega örugg í meðförum eru: Aspirin, önnur bólgueyðandi gigtarlyf (NSAID), prednisólón, hydrókortisón, sulfasalsín.
- Lyf sem nota ber með mikilli varúð í meðgöngu eru: Hydroxychloroquine, azathioprine, cyclosporin A, gull, dexamethasón, betametasón.
- Lyf sem valda fósturskaða: Methortexate, cyclofosfamíð.
Salisýlsýra og önnur bólgueyðandi gigtarlyf
Fósturskemmandi áhrif hafa ekki komið fram í mönnum. Vegna blokkunar á „cyclooxigenasa" geta þessi lyf lengt meðgöngu, seinkað fæðingu, aukið blæðingahættu hjá móður og fóstri og leitt til ótímabærrar lokunar á „ductus arteriosus"sem getur haft í för með sér háþrýsting í lungnaslagæðum. Út af blæðingarhættu er æskilegt að stöðva notkun a.m.k. viku fyrir fæðingu.
Barksterar
Prednisólón fer aðeins að litlu leyti yfir fylgju í blóðrás fósturs og því er notkun þess í lágum til meðal háum skömmtum yfirleitt án aukaverkana á fóstur. Öðru máli gegnir um dexamethasón og betametasón sem flytjast greiðlega yfir fylgju til fósturs.
Gigtarlyf og brjóstagjöf
Konur með barn á brjósti sem þurfa á lyfjameðferð að halda vegna gigtar ætti helst að meðhöndla með bólgueyðandi gigtarlyfjum eða barksterum, en önnur gigtarlyf ætti að forðast út af hugsanlegum áhrifum á ungabarnið í gegnum móðurmjólkina.
- Bólgueyðandi gigtarlyf.
Heppilegustu kostirnir eru ibufen og díklófenak. Bæði lyfin hafa stuttan helmingunartíma og seyting í brjóstamjólk er lítil við meðalstóra dagskammta (ibufen 1600 mg og díklófenak 100 mg).
- Barksterar.
Seyting á prednisólóni í brjóstamjólk er óveruleg í dagsskömmtum <20 mg. Hægt er að draga enn frekar úr barksteraáhrifum á fóstur ef beðið er með brjóstagjöf í 4 klst. eftir töku prednisólóns.