Andlits - og kjálkaverkir

Andlits - og kjálkaverkir (Orofacial Pains) - I. hluti
Höfundur: Sigrún Baldursdóttir, sjúkraþjálfari, MT'c, MPH

Margir þættir eru þekktir sem taldir eru orsaka andlits- og kjálkaverki, en þeir geta einnig verið að óþekktum (idiopthic) toga. Sem dæmi um þekkta orsakaþætti er bitskekkja, starfræn truflun í stoðkerfi andlits- og kjálka, bólgusjúkdómar, taugasjúkdómar, streita, kvíði, þunglyndi og áverkar, einkum hálshnykksáverkar.  

Líkt og í vefjagigt er talið að röng úrvinnsla á ýmsum taugaboðum til heila og mænu gegni lykilhlutverki í meingerð andlits- og kjálkaverkja. Þessi truflun veldur ofurnæmi fyrir verkjaáreiti, miðlægri verkjanæmingu (central sensitization),  og truflun í skynjun á öðru áreiti eins og hita, kulda, hljóði, snertingu, lykt og birtu. Þessi miðlæga næming er rakin til truflana á starfsemi undirstúku-heiladinguls-nýrnahettu-öxuls (hypothalamic-pituitary-adrenal axis) og í sjálfráða taugakerfinu, en bæði þessi kerfi gegna mikilvægu hlutverki í stjórnun á streituviðbrögðum líkamans og úrvinnslu verkjaboða. Hjá fólki með vefjagigt hefur mælst ójafnvægi í magni mikilvægra taugaboðefna í mænuvökva. Magn serótóníns og forefni þess, tryptófans, hafa mælst lækkuð, en serótónín temprar verkjaboð. Jafnframt er magn substance P allt að þrefalt hærra í heila- og mænuvökva vefjagigtarsjúklinga, en það taugaboðefni magnar verki.

Kjálkakvillar (Temporomandibular Disorders; TMD)
Kjálkakvillar geta þróast af mismunandi ástæðum. Helstu einkenni eru smellir og brak í kjálkaliðum, eymsli og verkir í tyggingarvöðvum og höfuðverkur.
Í flestum tilfellum þá eru verkir frá kjálka og tyggingarfærum tímabundið ástand sem auðvelt er að snúa til baka með lítilli sem engri meðferð. En kjálkakvillar (TMD) geta þróast út í langvinnt verkjaástand sem skerðir lífsgæði fólks og jafnvel færni til daglegra athafna.

Starfræn truflun í tyggingarfærum
Einkenni geta stafað af starfrænni truflun í tyggingarfærum sem eru kjálkaliðir, tyggingarvöðvar, tennur, munnhol og tunga. Truflun getur stafað af bitskekkju, tilfærslu á liðþófa kjálkaliða, rangri starfsemi vöðva sem stýra hreyfingum kjálkaliða og getur verið afleiðing áverka á kjálkaliðum og eru hálshnykksáverkar þar algeng orsök.

Spennu og streitutengd truflun
Sterk tengsl eru milli andlits- og kjálkaverkja og streitu, kvíða og þunglyndis. Andlegt álag af hvaða toga sem er stuðlar að aukinni spennu í stoðkerfi sem veldur vöðvabólgu, virkum triggerpunktum í vöðvum og eykur tanngníst. Smám saman myndast verkjavítahringur þar sem tyggingarvöðvar og aðrir vöðvar andlits, háls og hnakka fá ekki eðlilega hvíld.
Langvinnir verkir frá þessu svæði geta þróast smám saman út í vefjagigt, eins geta vefjagigtarsjúklingar þróað með sér kjálkakvilla.

Aðrar orsakir
Nokkuð algengt er að slitgigt geti lagst á kjálkaliðina, eins er vel þekkt að gigtarsjúkdómar eins og liðagigt, sóragigt og hryggikt geti lagst á þá með bólgum og jafnvel niðurbroti á liðunum.
Gervitennur, gómar og jafnvel spangir og gómar fyrir tannréttingar geta valdið vandamálum frá kjálkaliðum og tyggingarfærum.

Helstu einkenni
• Verkir í tyggingarvöðvum og í kjálkaliðum
• Skert hreyfing í kjálkaliðum
• Geislandi verkir í andliti, hálsi og öxlum
• Smellir, brak og marr, með eða án verks, við að opna eða loka munni
• Höfuðverkur, oft mestur í enni, gagnaugum og bak við augun
• Eyrnaverkur
• Svimi, jafnvægileysi

Greining
Ekki eru til nein stöðluð próf til að greina kjálkakvilla, en greining byggir á athugun á tannheilsu og sjúkdómssögu einstaklings, lýsingu hans á einkennum ásamt ítarlegri skoðun sérfræðings (tannlæknis, kjálkasérfræðings, sjúkraþjálfara, læknis).
Skoðun felst meðal annars í athugun á biti; mati á ástandi kjálkaliða - meðal annars mati á hreyfiútslagi liðanna, það er hvort of lítil eða of mikil hreyfing sé í þeim og mati á verkjum við þreifingu; að hlusta eftir smellum og braki í liðunum; góðri athugun á tyggingarvöðvum með tilliti til verkja, eymsla og styrks.
Í flestum tilfellum nægja þessar upplýsingar til að greina grunninn að kjálkakvillanum og meta hvaða meðferðarúrræðum er heppilegast að beita.

Meðferð
Hafa verður í huga að kjálkakvillar eru í flestum tilfellum tímabundið ástand sem auðvelt er að ráða bót á með einföldum aðgerðum, eins og að hvíla kjálkaliðina t.d. með því að borða mjúka fæðu, forðast að tyggja tyggigúmmí, forðast ýktar hreyfingar í kjálkaliðum eins og að geispa og gapa. Eins er gott að lina þrautir með heitum eða köldum bökstrum við verkjasvæðið, slaka á andliti og tyggingarvöðvum, passa að bíta ekki tönnum saman, slaka á tungunni, humma til að slaka á kjálkavöðvum og tungu.

Í erfiðari tilfellum þar sem þessi einföldu ráð duga ekki þarf að beita markvissri meðferð sem byggð er á ítarlegri greiningu.

Dæmi um meðferðir eru:
• Fræðsla um hvað er að og hvaða úrræði eru í boði
• Lagfæring á biti þar sem það á við
• Bithlíf til að sofa með, dregur úr verkjum í kjálkaliðum og slakar á tyggingarvöðvum, dregur úr tanngnísti
• Æfingar sem miða að því að bæta starfræna færni tyggingarvöðva og slaka á spenntum vöðvum
• Sjúkraþjálfun - leiðrétting á líkamsstöðu, triggerpunktameðferð, vöðvateygjur, styrktar- og færniæfingar fyrir bit- og hálsvöðva, slökunaræfingar
• Verkjalyf, bólgueyðandi lyf
• Lyf sem bæta svefn
• TNS – rafstraumsmeðferð til að draga úr verkjum
• Nálastungur
• Sprautumeðferð – Sprautað er langvirkandi verkja- eða steralyfjum í kjálkaliði og spennta og auma tyggingarvöðva
• Botox sprautumeðferð – Botox (Botox®) innspýting í ofvirka vöðva getur gagnast vel ef um er að ræða staðbundna ofvirkni (dystonia) í vöðva/um, sem svara ekki annarri meðferð.

Hvert á að leita eftir greiningu og meðferð?
Æskilegt er að leita til tannlæknis með þessi einkenni og fá hjá honum leiðbeiningar og ráð, ef að það nægir ekki þá þarf að kalla til fleiri meðferðaraðila t.d. kjálkasérfræðing, heimilislækni, sjúkraþjálfara, sálfræðing.

Heimildir
Bennett RM, Clark SR, Campbell SM, Burckhardt CS. Low levels of somatomedin C in patients with the fibromyalgia syndrome: a possible link between sleep and muscle pain. Arthritis Rheum 1992; 35: 1113-6.

Branco JC (2006). Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction as a contributory factor to chronic pain and depression. Sótt 31. janúar 2007 af http://www.entretiens-du-carla.com/publication.php?pub=fibro2&pg=hypo
Okeson, J.P. (2005). Orofacial Pains. The Clinical Management of Orofacial Pain . Canada, Quintessence Publishing Co, Inc.

Ragnheiður Hansdóttir (2007). Sjúkdómar í kjálkaliðum og tyggingarfærum. Temporomandibular Disorders. Sjúkraþjálfarinn, 34 (1), 23-25. 
Russell IJ, Orr MD, Littman B, Vipraio GA, Alboukrek D, Michalek JE, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in patients with the fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum1994; 37(11): 1593-601.

Russell IJ, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35: 550-6.

Sex and Gender Differences in Orofacial Pain. Sótt 4.04.2008 af http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=4498  Temporomandibular Jaw Disorders (TMD, TMJ Syndrome). Sótt 17.04.2008 af http://www.medic8.com/dental/tmj-disorders.htm

Vaeroy H, Helle R, Forre O, Kass E, Terenius L. Elevated CSF levels of substance P and high incidence of Raynaud phenomenon in patients with fibromyalgia: new features for diagnosis. Pain 1988; 32(1): 21-6.

Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J. Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population. J Rheumatol 1997; 24: 555-9.

Yunus MB, Dailey JW, Aldag JC, Masi AT, Jobe PC. Plasma tryptophan and other amino acids in primary fibromyalgia: a controlled study. J Rheumatol 1992; 19: 90-4.47. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: Pain in fibromyalgia syndrome.  Arthritis Res Ther 2006; 8(3): 208. Epub 2006 Apr 24. Review.

Mynd sótt 3.05.2010 af http://www.gmhchiro.com/graphics/tmjj.jpg 

Andlits- og kjálkaverkir (Orofacial Pains) - II. Hluti

Vangahvot -Trigeminal neuralgia
Þrenndartaug er grein frá heilataug sem liggur til andlits og greinist í þrjár greinar. Taugaverkir í andliti, vangahvot (trigeminal neuralgia, tic douloureux) er heiti yfir langvinna taugaverki frá þessari taug. Algengast er að vangahvot sé öðrumegin í andliti á kjálkasvæði. Verkir koma í köstum og geta þau varað í nokkra daga, vikur eða jafnvel mánuði og þá geta verkir legið niðri í mánuði eða jafnvel ár. Um er að ræða skerandi, bruna- eða nístandi verki sem koma skyndilega og vara í nokkrar sekúndur eða mínútur í hvert sinn. Kveikja að verkjaköstum getur verið snerting við verkjasvæðið, rakstur, andlitsþvottur, förðun, bursta tennur, tyggja, tala eða fá kaldan vindblástur í andlitið. Til viðbótar má geta þess að margir telja að mikið álag einkum andlegt álag sé oft á tíðum undanfari verkjakasts.

Vangahvot finnst hjá báðum kynjum, en er algengari hjá konum en körlum og er hlutfallið a.m.k. tvær konur á móti einum karli. Sjúkdómurinn byrjar yfirleitt eftir 50 ára aldur en getur byrjað á hvaða aldursskeiði sem er.
Orsakir eru ekki þekktar en talið er að þrýstingur á taugina og/eða blóðæðar sem næra hana hrindi af stað þessum langvinnu taugaverkjum. Vangahvot er nokkuð algengt einkenni í MS sjúkdómnum og tengist þá líklega eyðileggingu sjúkdómsins á myelínslíðri sem umlykur taugina.

Meðferð
Meðferð með lyfjum er algengasta meðferðarformið. Lyfi í flokki flogaveikilyfja, þríhringslaga geðdeyfðarlyfja og vöðvaslakandi lyf eru mest notuð. Til að þessi lyf virki sem best þá verður að taka þau reglulega og til að draga úr aukaverkunum þeirra þá er lyfjaskammtur aukinn hægt og ef hætta á lyfjatöku þá verður einnig að draga smám saman úr skammtastærðinni.

Aðrir algengir valkostir í meðferð við vangahvoti eru stoðkerfiskerfis- og verkjameðferðir sjúkraþjálfara, nálastungur og rafstraumsmeðferð (TNS og blandstaumur).

Í þeim tilvikum þar sem að ekki næst nægilegur árangur með fyrrnefndum meðferðum þá er aðgerðum stundum beitt. Nokkrir valkostir eru í boði má þar nefna sprautumeðferð, frystingu (cryotherapy) eða hitun taugar (thermocoagulation, radiofrequency rhizotomy) til að blokkera hana þannig að ekki berist verkjaboð eftir henni.  Meðferð með geislum (Gamma-knife radiosurgery (GKR)) eða opinni skurðaðgerð þar sem að létt er á þrýstingi á taugina er í einstaka tilfellum beitt.

Sjúkdómshorfur
Einkenni vangahvots koma og fara í köstum og vara í mislangan tíma. Svefntruflun, þreyta og þunglyndi eru algengir fylgifiskar vangahvots og það ásamt verkjum og vanlíðan getur haft mikil áhrif á líf viðkomandi og þátttöku í daglegum athöfnum. Yfirleitt næst þó góður árangur í meðferð við vangahvoti með fyrrnefndum meðferðum.

Heimildir
NINDS Trigeminal Neuralgia Information Page. Sótt 7.05.2008 af http://www.ninds.nih.gov/disorders/trigeminal_neuralgia/trigeminal_neuralgia.htm

Okeson, J.P. (2005). Orofacial Pains. The Clinical Management of Orofacial Pain . Canada, Quintessence Publishing Co, Inc.

Sex and Gender Differences in Orofacial Pain. Sótt 4.04.2008 af http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=4498

TN-The Condition. Sótt 11.05.2008 af http://www.tna.org.uk/pages/what_treatments_are_available.html

Mynd sótt 2.05.2010 af http://www.ohsu.edu/health/_resources/uploads/uploads/neuroscience/Trigeminal.jpg

Andlits- og kjálkaverkir (Orofacial Pains) - III. Hluti

Hvarmakrampar/Augnviprur (Blepharospasm)
Margir vefjagigtarsjúklingar finna endurtekið fyrir vöðvakippum og vöðvatitringi, sem getur orðið hvimleiður kvilli til lengdar. Endurteknir vöðvakippir geta verið í einum vöðva eða stakir kippir í vöðvum vítt og breitt í líkamanum. Vöðvakippir og vöðvatitringur koma bæði í stóra vöðva og smáa, eins og í stóru lærvöðvana eða í litlu vöðvana sem stýra hreyfingum augnloka. Flestir hafa fundið fyrir vöðvakippum eða fjörfiski í auga, sem koma og fara upp úr þurru.
Augnviprur/hvarmakrampar (Blepharospasm) byrja oft með óeðlilega miklu augnblikki og stundum fylgir því pirringur og særindi í augum. Skært ljós, þreyta, mikið álag og streita er oft undanfari þessa kvilla. Yfirleitt hægist á augnviprum við að hvíla yfir nótt, en síðan aukast einkennin smám saman eftir því sem líður á daginn. Ljósáreiti eins og vinna við skært ljós eða við tölvuskjá er líklegt til að auka á einkennin.

Hjá flestum eru hvarmakrampar og aðrir vöðvakippir tímabundin einkenni og geta þau varað í mislöng tímabil, en hjá einstaka þá eru hvarmakrampar viðvarandi og hverfa jafnvel ekki í hvíld og í einstaka tilfellum geta einkenni verið svo svæsin að viðkomandi er ómögulegt að beita augunum þegar líða tekur á daginn.

Hvað veldur hvarmakrömpum?
Hvarmakrampar/augnviprur eru ósjálfráðar hreyfingar í augnloki sem stafa af vöðvaspennutruflun (dystonia) sem veldur óeðlilegum samdrætti í litlu augnvöðvunum sem stýra hreyfingum augnloka og hreyfingum augans. Vöðvaspennutruflun er samheiti yfir truflun á vöðvaspennu af ýmsum orsökum og eru til margir flokkar kvilla og heilkenna sem stafa af vöðvaspennutruflun.
Ekki er vitað með vissu um ástæðuna fyrir vöðvakippum, en líklega er um ofurnæmi í taugum til vöðva þ.e. óeðlileg rafboð flytjast með taugum til augnvöðva og örva vöðvana til endurtekinna samdrátta og slökunar til skiptis.

Eftirfarandi þættir eru taldir geta átt þátt í að koma þessum kvilla af stað og að viðhalda honum:
• Vöðvaþreyta/ofálag á vöðva
• Áverkar/slys
• Andlegt álag/ langvinnt streituástand
• Kvillar í taugakerfi m.a. vefjagigt
• Koffein
• Einstaka lyf meðal annars lyfið Nozinan® sem stundum er gefið til að bæta svefn vefjagigtarsjúklinga
Vægir vöðvakippir eru afar algengt einkenni í vefjagigt og eru þeir taldir tengjast ýmsum einkennum sjúkdómsins meðal annars svefntruflunum, tanngnísti og fótaóeirð.

Meðferð
Líkt og með aðra meðferð við einkennum sem stafa af truflun í taugakerfinu þá er meðferð við hvarmakrömpum skammt á veg komin. Almennt gildir að meðferð við hvarmakrömpum fer fyrst og fremst eftir alvarleika kvillans, en ætíð er mikilvægt að byrja á að bæta lífstíl sinn með það að markmiði að draga úr álagi á taugakerfið.

Lífstíll – Draga verður úr andlegu áreiti, stunda reglulega slökun og passa vel upp á hvíld. Hugræn atferlismeðferð getur verið góð hjálp til að takast á við þennan hvimleiða kvilla, sjúkraþjálfun getur verið nauðsynleg til að meðhöndla stoðkerfi andlits og kjálka og koma viðkomandi í sem best líkamlegt form. Að læra að forðast aðstæður sem að auka á kvillann er mjög mikilvægt.

Lyfjameðferð – Ekkert lyf er til við augnviprum sem að gagnast öllum þ.e. lyf sem virka vel á suma hafa enga verkun á aðra. Því er mikilvægt að vera undir eftirliti sérfræðings á þessu sviði til dæmis taugalæknis meðan verið er að finna út hvaða lyf verkar best.

Botox sprautumeðferð – Botox (Botox®) innspýting í ofvirka vöðva getur gagnast vel við hvarmakrömpum og er tiltölulega örugg meðferð. Botoxi er sprautað inn í augnvöðvana með hárfínni nál, en botoxið hefur hamlandi áhrif á taugaboðin sem örva vöðvakippina.
Efninu er sprautað á tveggja til þriggja mánaða fresti í vöðvana í fyrirfram ákveðnum skömmtum. Þetta dregur talsvert úr einkennum hjá yfir 80% sjúklinga.
Síðastliðin ár hefur botox meðferð verið beitt í vaxandi mæli á aðra kvilla og sjúkdóma sem stafa af vöðvaspennutruflun meðal annars síbeygjukrampa (spasticity), meðfædda heilalömum (cerebral palsy), vangakrampa (e. hemifacial spasm) og staðbundna truflun á vöðvaspennu þeim tengdum.

Skurðaðgerð - Ekki valkostur fyrr en augnviprur hamla sjón og engin önnur meðferðarúrræði eru eftir.

Heimildir:
Eye Twitching or Blepharospasm. What is Eye Twitching or an Eye Twitch? Sótt 5.03.08 af http://www.eyecaresource.com/conditions/eye-twitching/

Hilmir Ásgeirsson, Sigurlaug Sveinbjörnsdóttir. Vöðvaspennutruflun Yfirlitsgrein
Læknablaðið 2003; 89: 943-48

How to treat an eye twitch. Sótt 5.03.08 af
http://www.eyecaresource.com/conditions/eye-twitching/treatment.html

Muscle twitching and weakness Sótt 5.03.08 af
http://www.fibromyalgia-symptoms.org/fibromyalgia_dysmen.html M.

SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS. Sótt 5.03.08 af http://vefpostur.lyfjastofnun.is/focal/gnh52.nsf/TOC/
F7D81939AF454861002572C1004BC062/$FILE/Botox.doc

Mynd sótt 2.05.2010 af

http://www.elftown.com/stuff/Eye_half_closed.jpg

Birt í Gigtinni, 1. tbl. 2010