Þvagsýrugigt - konungur sjúkdómanna. Hugmyndir, meðferðir og viðhorf í ljósi sögunnar

Þvagsýrugigt er einn elsti greindi sjúkdómur mannkynssögunnar og mikið hefur verið ritað um sjúkdóminn og ýmsar meðferðir við honum á ólíkum tímabilum helstu menningarsamfélaga fyrri tíma. Sjúkdómurinn hefur einkum hlotið mikla umfjöllun fyrir þær sakir að hann var talinn einkennandi fyrir munaðarlíf og óhóf yfirstétta og var talið að einungis vel efnaðir og vel stæðir einstaklingar gætu í raun fengið sjúkdóminn. Rómverjar kölluðu þvagsýrugigt morbus dominorum et dominus morborum eða herra sjúkdómanna og sjúkdóms herranna sem einnig hefur verið þýtt sem konung sjúkdómanna. Er það vart ofsögum sagt því í ljósi sögunnar hefur ávallt verið fjallað um þvagsýrugigt sem velmegunarsjúkdóm og einkennandi fyrir yfirstéttir og efnastéttir samfélaga. Matarhefðir skipta þar einnig miklu máli þar sem þvagsýrugigt hefur verið sérstaklega áberandi í vestrænum samfélögum þar sem áhersla er lögð á próteinríkt kjötfæði og fiskmeti. Á hinn bóginn hefur þvagsýrugigt verið einkar sjaldgæf í austrænum samfélögum þar sem meginuppistaða fæðunnar hafa verið hrísgrjón og grænmeti en hefur þó farið þar ört vaxandi eftir því sem vestrænar matarvenjur ryðja sér þar rúms. 

Þvagsýrugigt er gigtarsjúkdómur sem orsakast af því að þvagsýrukristallar falla út í liði og valda þar bólgu, og þá oftast í einum lið í einu. Þvagsýra myndast við niðurbrot á RNA og DNA kjarnasýrum í líkamanum og hjá heilbrigðum einstaklingum losar líkaminn sig við niðurbrotsefni þvagsýru með þvagi. Hjá þeim einstaklingum sem hafa þvagsýrugigt þá safnast þvagsýra fyrir í blóðinu og verði uppsöfnun þar of mikil þá geta þvagsýrukristallar fallið út í liði. Algengt er að þvagsýrugigt valdi bólgum í táliðum og hefur helsta ímynd sjúkdómsins í gegnum tíðina verið bólga í liðum stóru táar hjá sjúklingum. Í bráðafasa er þvagsýrugigt sérstaklega sársaukafullur sjúkdómur og getur hæglega gert einstaklinga óvinnufæra meðan á bráðakasti stendur.

Afsprengi víndrykkju, óhófs og ástar á tímum fornaldar

Elstu heimildir um greiningu þvagsýrugigtar í bland við aðra bólgusjúkdóma er að finna í forn-egypskum texta frá því um 2640 f. Kr. og hafa fundist múmíur frá þeim tíma sem bera skýr merki sjúkdómsins. Forn-Egyptar höfðu auk þess meðferðarúrræði fyrir sjúkdómnum en þau hafa m.a. varðveist í Ebers papýrusinum frá því um 1550 f.Kr. Ebers papýrusinn er eitt elsta lækningarit sem varðveist hefur og hefur það að geyma lækningar Forn-Egypta fyrir fjölmörgum kvillum og sjúkdómum sem þá hrjáðu en papýrusinn sjálfur er þó talinn eftirritun fjölda mun eldri texta allt frá þriðja árþúsundi fyrir Krist. Meðferð Forn-Egypta við þvagsýrugigt fólst í því að búa til lækningarmeðal unnið úr plöntunni haustlilju (l. colchicum autumnale). Eitt af þeim virku efnum sem er að finna í þó nokkrum mæli í haustlilju er colchicine en ekki er þó vitað til þess að Forn-Egyptar hafi unnið efnið sjálft úr plöntunni. Colchicine er alkalískt efni sem hefur m.a. þá verkun að stuðla að losun þvagsýru úr líkamanum. Er colchicine enn í dag eitt af þeim lyfjum sem eru helst gefin við þvagsýrugigt og þá einkum í tilfellum bráðra þvagsýrugigtarkasta. Læknisfræði Forn-Egypta hafði mikil áhrif á meðferðir og lækningahefðir Forn-Grikkja sem síðar lögðu grunninn að vestrænni lækningahefð.

            Í goðsögum Forn-Grikkja var podogra eða þvagsýrugigt í stóru tá, getin af samneyti vínguðsins Díónýsusar og ástargyðjunnar Afródítu þar sem þeir töldu að þvagsýrugigt kæmi í kjölfar dýrkunar þessara guða með óhófi kynlífs, víns og matar. Þessi hugmynd um orsakir þvagsýrugigtar varð síðar grunnurinn að þeim lífstíl sem menn töldu að ylli sjúkdómnum. Faðir læknisfræðinnar, Hippókrates, var fyrstur til þess að greina þvagsýrugigt sem sérstakan sjúkdóm á 5. öld f. Kr. Greindi hann þvagsýrugigt sem aðgreindan sjúkdóm frá öðrum gigtarsjúkdómum og vísaði til þvagsýrugigtar sem gigtar hinna ríku á móti liðagigt sem gigtar hinna fátæku. Í athugunum sínum studdi Hippókrates að vissu leyti við hugmyndir goðsagnanna um orsakir sjúkdómsins sem afleiðingar óhófs í kynlífi, víndrykkju og mat en hann fjallaði enn fremur um það í fimm staðhæfingum sínum hver hegðun sjúkdómsins væri og hverjir væru ónæmir fyrir honum. Samkvæmt kenningum Hippókratesar gátu konur ekki fengið þvagsýrugigt fyrr en þær væru komnar á breytingarskeiðið. Ungir karlmenn væru einnig ónæmir fyrir sjúkdómnum þar til þeir færu að stunda kynlíf en geldingar væru víst ónæmir alla tíð auk þess sem þeir áttu víst ekki að geta orðið sköllóttir. Taldi Hippókrates að sjúkdómurinn kæmi fram á haustin og vorin en bólga vegna hans myndi hverfa á 40 dögum. Sem faðir læknisfræðinnar reyndi Hippókrates að finna rökrænar skýringar á orsökum sjúkdóma en hann taldi að alla sjúkdóma mætti rekja til ójafnvægis hinna fjögurra vessa líkamans. Þessir vessar voru svart gall, gult gall, slím og blóð en óhóflegur lífstíll raskaði þessu jafnvægi líkamsvessanna og gæti því leitt til þvagsýrugigtar. Lögðu þessar hugmyndir Hippókratesar um líkamsvessanna fjóra síðar grunninn að forn-grískri læknisfræði og byggðu upp þá vestrænu lækningahefð Rómverja og miðaldasamfélaga sem fylgt var í Evrópu allt fram á nýöld þegar þeim kenningum var hafnað í ljósi vísindabyltingarinnar.

            Rómverjar fjölluðu þó nokkuð um þvagsýrugigt sem varð sífellt meira áberandi eftir því sem heimsveldið breiddist út og velmegun Rómverja jókst og eru rómverskar sagnir fullar af frásögnum af þvagsýrugigtarköstum meðal yfirstéttarinnar. Á þeim tíma komst skýrari mynd á einkenni sjúkdómsins og orsökum hans. Lengi vel var t.a.m. talið að þvagsýrugigt væri eingöngu bundin við karlmenn. Var það ekki fyrr en um miðja 1. öld e.Kr. þegar rómverski spekingurinn Seneca sem var persónulegur ráðgjafi Neró keisara veitti því eftirtekt að konur þróuðu einnig með sér þvagsýrugigt. Taldi hann það engri furðu sæta þar sem rómverskar samtímakonur hans virtust, að hans eigin sögn, keppa við karlmenn í hvers kyns ólifnaði og óhófi. Héldu Rómverjar áfram með athuganir Grikkja á sjúkdóminum og á annarri öld f.Kr. lýsti grísk-rómverski læknirinn Galen fyrstur manna hnúðum þvagsýrukristalla sem myndast undir húð við liði hjá ýmsum sem þjást af sjúkdóminum. Á svipuðum tíma ályktaði læknirinn Aretaeus að þvagsýrugigt kynni að vera arfgengur sjúkdómur þótt hann hafi ekki getað staðhæft það. Líkt og Forn-Egyptar byggðu Forn-Grikkir og Rómverjar meðferðir sínar einkum á colchicine sem þeir unnu þó úr haustliljum og nýttu efnið sem sérstakt meðal. Er talið að colchicine hafi verið unnið úr plöntunni allt frá 5. öld f. Kr. en sérstakri meðferð colchicine fyrir þvagsýrugigt er þó ekki lýst fyrr en í rómverska lækningarritsafninu De Materia Media sem Pedanius Doscorides tók saman á 1. öld e. Kr. en það varð eitt víðlesnasta læknarit miðalda. Þótt colchicine væri helsta meðalið við þvagsýrugigt frá fornöld og fram til 18. aldar þá var efnið sjálft talið eiturefni og meðferðin því varfærin. Eitt af aukaverkunum colchicine var heiftarlegur niðurgangur og var efnið því oft nýtt sem niðurgangsmeðal.

Eftirsóttur tískusjúkdómur og áhrifavaldur í sögunni

Meðferðir miðalda byggðu á þekkingu fyrri tíma og var lítið um framfarir í árangursríkum meðferðarúrræðum og skilningi á sjúkdómnum á þeim tíma. Töldu menn að sjúkdómurinn stafaði af of miklu slími sem raskaði jafnvægi líkamsvessanna samkvæmt kenningu Hippókratesar og við því var blóðlát helsta meðferðin. Miðaldarmenn tengdu þó sjúkdóminn ávallt við munaðarlifnað, óhóflegt át og drykkju og voru jafnvel alþýðusögur kveðnar sem skýrðu ólæsum almenningi frá orsökum þvagsýrugigtar eins og sagan um köngulóna og þvagsýrugigtina sem hægt er að rekja allt aftur til níundu aldar. Í stuttu máli segir sagan frá því að herra þvagsýrugigt og könguló ein voru samferðafélagar. Í leit að næturgistingu fór þvagsýrugigtin til fátæks manns því hún nennti ekki að leita lengra en köngulóin hélt áfram og gisti hjá ríkum manni. Daginn eftir hittust þau á ný og spurðu hvort annað hvernig nóttin hefði verið. Þvagsýrugigtin kvartaði yfir því að þegar hún ætlaði að leggjast á tá fátæka mannsins þá hafi hann risið upp og farið að þreskja korn og unni hans sér engrar hvíldar. Köngulóin kvartaði sömuleiðis þar sem hún fékk enga frið til þess að spinna vef sinn þar sem þjónustufólk var sífellt að þrífa húsið. Í ljósi þessa ákváðu þau að skipta um gististað næstu nótt. Köngulóin gat þá spunnið vef sinn eins og henni sýndist á heimili fátæka mannsins og þvagsýrugigtin var alsæl því ríki maðurinn hreyfði sig lítið og át og drakk eins og hann lysti og því gat hún hæglega komið sér fyrir á stóru tánni á honum og hvíldist vel. Þótt þvagsýrugigt hafði ávallt verið tengd óhófi og lifnaðarháttum efnastétta þá breyttist staða sjúkdómsins í samfélögum Evrópu frá og með 16. öld til 18. aldar það mikið að sjúkdómurinn varð að mjög eftirsóttum tískusjúkdómi sem væri í raun æskilegt að fá. Töldu menn að þvagsýrugigt stuðlaði að langlífi þar sem fornar ranghugmyndir um að sjúkdómar útilokuðu hvorn annan tryggði það, að svo lengi sem menn væru með þvagsýrugigt þá væru þeir ónæmir fyrir öðrum verri sjúkdómum. Töldu menn því þvagsýrugigt vera lausn en ekki sjúkdóm. Eru dæmi frá 18. öld um að sjúklingar með lungnatæringu og þunglyndi hafi verið sendir af læknum í vatnsmeðferðir í Bath á Englandi í von um að fá þvagsýrugigt og með því útrýma öðrum sjúkdómum sínum. Þvagsýrugigt var auk þess talin hafa frygðaraukandi eiginleika og bætti frammistöðu karla og kvenna í bólinu. Var það skýrt með ýmsum rökum líkt og eðli sjúkdómsins sem óhófs drykkjar og kynlífs eða vegna þeirrar hvíldar sem sjúklingar fengu með rúmlegu og nærðu með því kynfæri sín betur þar sem fætur nýttu minni fæðuorku. Sjúkdómurinn var á þessum tíma í raun eftirsóttur vegna þessara ranghugmynda og bar hann merki um góða samfélagsstöðu sjúklingsins. Áhrif þvagsýrugigtar gætti einnig verulega í framvindu sögunnar og eru mörg skýr dæmi þess frá tímum nýaldar þar sem þvagsýrugigtarköst áhrifamikilla einstaklinga gátu breytt ýmsu.

            Eitt þekkt dæmi sem hafði mikil áhrif á sögu Evrópu tengist Karli V keisara og heimsveldi hans. Karl V, keisari hins heilaga rómverska keisaraveldis erfði bæði krúnu Spánar og krúnu Habsborgara og var valdamesti konungur Evrópu á fyrri hluta 16. aldar og ríkti í 40 ár. Veldi hans náði yfir Spán, Þýskaland, Austurríki, Niðurlönd og stóran hluta Ítalíu auk fjölda nýlendna í Ameríku, Afríku og Asíu. Karl V þjáðist af alvarlegri þvagsýrugigt en hann var þekktur fyrir mikla ásókn sína í kjöt, bjór og vín. Karl stóð í keisaratíð sinni í endurteknum átökum við Frakka í von um að auka við heimsveldi sitt. Í úrslitaátökum Frakka og keisaraherja Karls árið 1551 tókst Frökkum að hernema landamæraborgina Metz og þegar Karl hugðist endurheimta borgina þá fékk hann það slæmt þvagsýrugigtarkast sem varð til þess að hann frestaði herferðinni fram á vorið. Frestunin varð til þess að Frökkum tókst að styrkja her sinn og varnir og sigruðu að lokum heri Karls V. Ósigurinn við Metz fékk svo á Karl að hann sagði af sér keisaratign og heimsveldi hans leystist upp í aðskilin ríki.

            Annað frægt dæmi varðar áhrif þvagsýrugigtar á frelsisstríð nýlendna Breta í Ameríku og stofnun Bandaríkjanna. William Pitt hinn eldri var breskur stjórnmála- og embættismaður á 18. öld sem var þekktur fyrir að verja stöðu nýlendnanna í Ameríku á breska þinginu. William Pitt þjáðist einnig af þvagsýrugigt. Árið 1765 þegar Pitt var fjarverandi af þingi vegna þvagsýrugigtarkasts þá samþykktu þingmenn Stimpillögin gegn nýlendunum í Ameríku sem mörkuðu upphaf pólitísks andófs nýlendnanna gegn bresku krúnunni. Þegar Pitt hafði náð sér af kastinu þá kom hann aftur á þingið og beitti sér harkalega fyrir því að nema þessi lög úr gildi og tókst það til þess að tryggja stöðugleikann milli Bretlands og nýlendnanna. En árið 1767 þurfti Pitt aftur að hverfa af þinginu vegna þvagsýrugigtarkasts sem varð til þess að Townshead lávarður sannfærði breska þingið til þess að samþykkja Townshead lögin svokölluðu sem lögðu á mikla skatta og kvaðir á nýlendubúa og leiddi til skipulagðrar andspyrnu og síðar vopnaðrar byltingar gegn krúnunni. Því þótt William Pitt hafi beitt sér fyrir afnámi þessara laga þá tókst ekki að hrinda teskatti þessara laga sem leiddi til Teboðsins í Boston árið 1773. Helstu forsvarsmenn sjálfstæðisyfirlýsingar Bandaríkjanna og leiðtogar nýlendubúa í Frelsisstríðinu, Thomas Jeffersson og Benjamin Franklin voru báðir þjakaðir af þvagsýrugigt en ýmsir telja að náið samstarf þeirra og vinskapur hafi að miklu leyti verið sökum gagnkvæms skilnings og sameiginlegrar þjáningar sem þolendur sjúkdómsins.

Nútímarannsóknir og meðferðir þvagsýrugigtar

Með upphafi nútímalæknisvísinda á 19. og 20. öldinni jókst verulega skilningur manna á orsökum sjúkdómsins og ýmis ný meðferðarúrræði komu fram sem skiluðu þó misgóðum árangri og sum hver beinlínis skaðvænleg. Í byrjun 19. aldar var t.d. farið að fjöldaframleiða mentol smyrsli undir vörumerkjaheitum og undir loka aldarinnar komu fram hugmyndir um röntgengeislameðferðir, radíummeðferðir og geislavirk böð en það var áður en menn gerðu sér grein fyrir skaðlegum krabbameinsvaldandi áhrifum þessara efna og meðferða. Þær framfarir urðu þó á skilningi manna um orsakir sjúkdómsins með vísindalegum rannsóknum að púrínrík fæða væri stór orsakavaldur þvagsýrugigtar. Púrín er lífrænt efnasamband sem líkaminn breytir í þvagsýru og finnst það í ýmsum fæðutegundum líkt og innmat, kjöti og fisk. Með því að draga úr inntöku þessarar fæðu eða sneiða fram hjá henni er hægt að lækka þvagsýrustig líkamans og draga þannig úr hættu á þvagsýrugigt og/eða bráðum þvagsýrugigtarköstum. Unnið var áfram með þær kenningar að næmni einstaklinga til myndunar á þvagsýrugigt væri arfgeng og sjúkdómurinn brytist fram vegna samspils ytri og innri þátta, fæðu og erfða. Farið var einnig að tengja betur ólíkar tegundir áfengis við hvaða áhrif þær kunna að hafa á þvagsýrugigtarköst. Þótt áfengisdrykkja valdi ekki þvagsýrugigt þá getur neysla áfengis valdið þvagsýrugigtarkasti hjá þeim sem eru næmir fyrir þvagsýrugigt. Var það þó ekki fyrr en á síðari hluta 20. aldar að farið var að greina með vísindalegum hætti ólík áhrif ólíkra áfengistegunda og að þeirri niðurstöðu komist að dökkir drykkir líkt og púrtvín, rauðvín og í sumum tilfellum bjór og sherrý væru mun líklegri til þess að ýta undir þvagsýrugigtarkast en sterk brennd vín.

            Á fyrri hluta 20. aldar voru tilraunir með morfínsprautur á bólgusvæði, klóróform og aspirin fyrir sársaukanum við þvagsýrugigtarköst en á síðari hluta aldarinnar lagðist áhersla lyflækninga við þvagsýrugigt á að þróa bólgueyðandi og þvagsýrulosandi lyf við sjúkdóminum. Ein merkasta uppgötvun síðari tíma í lyfjameðferðum við þvagsýrugigt var allópúrínól sem takmarkar framleiðslu þvagsýru í líkamanum ólíkt fyrri lyfjum 20. aldar sem miðuðu að losun þvagsýru og var þeim George Hitchings og Gertrude Elion veitt Nóbelsverðlaunin í læknisvísindum árið 1988 fyrir þessa uppgötvun sína. Er allópúrínól helsta þvagsýrulækkandi lyfið sem nú er gefið til langtímameðferðar á sjúkdómnum. Rannsóknir á sviðum lyflækninga hafa síðan haldið áfram á því sviði að finna lyf sem draga úr myndun þvagsýru í líkamanum. Að frátöldum lyflækningum við sjúkdómnum til þess að bregðast við afleiðingum þvagsýrugigtar hefur ætíð verið lögð mikil áhersla á hvíld bólginna liða meðan á þvagsýrugigtarkasti stendur. Hins vegar getur langvarandi þvagsýrugigtarkast og skortur á hreyfingu valdið stirðnun og máttarminnkun í þeim liðum sem þvagsýrugigtin leggst á og jafnvel skert hreyfigetu með breyttu göngulagi. Frá síðari hluta 20. aldar hafa úrræði sjúkraþjálfunar staðið þolendum þvagsýrugigtar til boða til þess að ná aftur fullum hreyfiferli og auka styrk sinn og koma í veg fyrir ýmis stoðkerfisvandamál sem leitt geta af sjúkómnum. Í þeim tilfellum þar sem þvagsýrugigtarkast leggst á stóru tá er hætta á að göngulag fólks breytist og jafnvel þótt kastið sé yfirstaðið getur göngulag hafa breyst ómeðvitað. T.d. að fólk fari í auknum mæli að setja líkamsþungann yfir á hinn fótinn. Þetta getur verið mjög ósjálfrátt og veldur því að fóturinn sem fyrir kastinu varð rýrnar og þá verður kraftmismunur á fótunum. Það getur aftur leitt til ýmissa stoðkerfiskvilla t.d. í hnjám, mjöðmum og baki. Þannig að afleiðingar af breyttri líkamsbeitingu getur seinna meir skapað verki víða í líkamanum. Þetta myndi sjúkraþjálfari greina og leiðrétta. Einnig getur sjúkraþjálfari sett upp æfingaprógramm fyrir þá sem vilja komast í betra form eða þurfa að létta sig.

            Eins og sjá má hefur þvagsýrugigt verið áberandi í vestrænni menningu alla tíð og ýmsar hugmyndir fram komið um orsakir og eðli sjúkdómsins. Það hefur þó ætíð verið litið á sjúkdóminn sem velmegunarsjúkdóm sem kemur fram vegna lifnaðarhátta og matarvenja sem var nær alltaf tengt munaðarlífi yfirstétta. Þvagsýrugigt er sársaukafullur sjúkdómur sem getur haft veruleg áhrif á lífsgæði og starfsgetu þolenda hans og hefur það í sumum tilfellum skipt sköpum í framvindu sögunnar sem dulin áhrifavaldur. Einstaklingar eru misnæmir fyrir þvagsýrugigt en sjúkdómurinn virðist þó í ljósi reynslu sögunnar einkum brjótast fram vegna áhrifaþátta matarvenja og skorts á hreyfingu hjá einstaklingum. Til þess að fyrirbyggja og hafa stjórn á sjúkdómnum er hægt að lækka þvagsýrumyndun líkamans með breyttum lífstíl og matarvenjum ásamt viðeigandi lyfjameðferð. Þolendur ættu því að gæta hófs í áfengisdrykkju og draga úr eða forðast púrínríka fæðu líkt og kjöt, innmat og fiskmeti svo konungur sjúkdómanna liggi sem lengst í dvala.

Höfundar greinar eru Þórunn Haraldsdóttir, sjúkraþjálfari og Kjartan Þór Ragnarsson, sagnfræðingur. 

Birt í Gigtinni, 2. tbl. 2015