Slitgigt í hné og aðkoma sjúkraþjálfunar

Slitgigt er einn algengasti gigtarsjúkdómurinn og milljónir manna um víða veröld hafa merki og einkenni hans. Eftir því sem hann þróast veldur hann hnignun á færni manna til athafna daglegs lífs, lífsgæði skerðast og afleiðingin getur orðið fötlun í meiri eða minna mæli. Eftir því sem fleiri okkar lifa lengur, á algengi slitgigtar einungis eftir að aukast.

Hnéð er einn af þeim þungaberandi liðum sem einna oftast slitnar og verður brjósk á innanverðum liðfleti gjarnan verst úti ásamt meðfylgjandi slitbreytingum á beini og liðumbúnaði. Fólk kvartar um sársauka í liðnum og stirðleika, en einnig óstöðugleika, og oftar en ekki verður einhver aflögun í liðnum. Einkennin valda mönnum erfiðleikum með daglegar athafnir og skerðing á færni er mælanleg með starfrænum prófum og svörun spurningalista. Fólk með einkenni vegna slitgigtar í hné hefur verið borið saman við hrausta hópa fólks og ljóst er að gigtarfólkið hreyfir sig ekki á sama hátt og aðrir. Breytingar sjást á hreyfiútslagi og kraftvægi um liði ganglima (aðallega minnkun), en samvirkni andstæðra vöðvahópa er meiri. Þessi munur finnst einnig milli ganglima sama einstaklings með slitgigt í öðru hnénu (1). Líklegt þykir að þessar breytingar séu að einhverju leyti til komnar vegna aflögunar í slitna liðnum, en einnig vegna tilrauna til að forðast sársauka og skapa stöðugleika.

Fæstir leita sér aðstoðar fyrr en þeir fá verki, og trúlega gerir fólk lítið sem ekkert fyrr en það er búið að vera með óþægindi í þó nokkurn tíma. Flestir bregðast við einkennum á fleiri en einn veg, svo sem með lyfjum og/eða bætiefnum, með því að minnka álag á hnéð í athöfnum daglegs lífs og áhugamálum, margir prófa spelku, innlegg, sprautumeðferð hjá lækni og svo mætti áfram telja. Segja má að meðhöndlun beinist nánast einungis að einkennum því lækning við slitgigt er engin.

Sjúkraþjálfarar koma að meðhöndlun margra mismunandi hópa fólks með hnévandamál sem tengist áverka eða sliti á liðbrjóski. Einstaklingar geta orðið fyrir beinum áverka á brjósk liðflatanna og jafnvel undirliggjandi beinvef. Í þeim tilfellum beinist meðhöndlun sjúkraþjálfara að því að viðhalda eða bæta hreyfigetu og vöðvastyrk/-virkni um hnéð, en tegund þjálfunar fer eftir því hvaða hluti liðflatanna varð fyrir áverka (2). Þetta á við hvort sem viðkomandi einstaklingur þarfnast skurðaðgerðar vegna áverkans eður ei. Sjúkraþjálfarar hafa einnig hlutverki að gegna við meðhöndlun fólks eftir að slitgigt greinist í hné og eftir ýmsar skurðaðgerðir vegna slits, fyrir sem eftir liðskipti. Endurhæfing eftir áverka á hné sem leitt getur til slitgigtar er ekki síður mikilvæg. Þetta stutta greinarkorn mun einblína á forvarnargildi sjúkraþjálfunar eftir hnémeiðsli og sjúkraþjálfun fólks sem greint hefur verið með slitgigt í hné.

Endurhæfing eftir hnémeiðsli – Forvarnir í slitgigt

Rannsóknir hafa sýnt fram á sterk tengsl hnéáverka og þróunar á slitgigt í hné (3). Líklega er ástæða þessa sumpart vegna áhrifa áverkans á brjósk og undirliggjandi bein, álagsbreytinga á slitfletina og breytinga á hreyfimunstri um gangliminn. Meðhöndlun og fræðsla eftir áverka á hné gæti því haft mikilvægt forvarnargildi hvað varðar þróun og framgang slitgigtar í hné.

Almennt séð hafa hnéáverkar og hnéskurðaðgerðir bólgusvörun, stirðleika og kraftminnkun í för með sér, en leiða einnig til breyttrar hreyfingar í hnénu. Rannsóknir hafa enn fremur sýnt fram á breytingar á kraftvægi og vöðvavirkni umhverfis liðinn. Þekktustu einkenni göngulags þeirra sem hafa meiðst á hné er minnkað hreyfiútslag í göngu ásamt hærri samvirkni vöðva, en þessir sömu þættir eru einnig þekktir hjá fólki með slitgigt í hné. Minnkað hreyfiútslag þegar líkaminn tekur við líkamsþunganum í göngu er ekki góð leið til að dempa kraftana sem færast upp eftir liðum ganglimsins, en að auki dreifist þá álagið yfir minni yfirborðsflöt liðbrjósksins í hverju skrefi. Butler og félagar telja að krossbanda-aðgerðir leiði til aukins álags á innanvert hné í göngu og þar af leiðandi til hraðara slits í liðnum (4). Chaudhari og félagar telja að álagsfletir liðbrjósksins færist til eftir krossbandaáverka, sérstaklega vegna aukinnar tilhneigingu leggsins (tibiu) til að snúast inn á við í göngu, og að sú breyting leiði til hraðari þróunar slitgigtar hjá þessum hópi fólks (5). Minnkaður styrkur í framanverðum lærvöðva (quadriceps) er einnig algeng afleiðing hnéáverka. Kraftminnkun í þessum vöðvahópi er áhyggjuefni, ekki síst vegna þess að hún hefur verið tengd breytingu á hreyfingum og kraftvægi um liði við starfrænar hreyfingar (6).

Ekki er enn vitað hvort við getum komið í veg fyrir ofangreindar breytingar hjá fólki sem verður fyrir hnémeiðslum og þannig komið í veg fyrir eða hægt á þróun slitgigtar í liðnum. Hins vegar hafa rannsóknir sýnt að við getum haft áhrif á quadriceps styrk og á það hvernig fólk virkjar vöðvana umhverfis hnéð. Jafnvægisþjálfun ásamt styrkingu er áhrifarík þjálfun sem leiðir til styrkingar, en einnig til samhæfðari vöðvavirkni og jafnari hreyfiútslags milli ganglima í göngu, samanborið við styrktarþjálfun eina sér (7). Því er ástæða til að nota þessa tegund þjálfunar við endurhæfingu. Mikilvægt er að endurhæfing taki að auki til hverrar þeirrar vanstarfsemi um önnur liðamót stoðkerfisins sem getur haft áhrif á krafta og hreyfingu um hnéð.

Dæmi. Tökum sem dæmi einstakling sem verður fyrir því að hnéskelin fer úr lið; skelin fer upp úr raufinni sem hún á að renna í og til hliðar (utanvert). Skoðun sjúkraþjálfarans við upphaf endurhæfingar felst m.a. í að kanna áhrif áverkans á hreyfanleika hnéskeljarinnar, en hugsanlega hefur teygst á mjúkvefjum á innanverðu hné. Þetta eykur tilhneigingu hnéskeljarinnar til að liggja utar en áður. Starfræn hreyfimunstur ganglims eru skoðuð, því hreyfingar í mjöðm og/eða fæti hafa mikil áhrif á snúninga í hnénu og þ.a.l. á álagið á slitfleti hnéskeljarinnar. Við mat á starfrænni færni kemur í ljós að þegar viðkomandi framkvæmir hreyfingu sem felur í sér hnébeygju (gengið niður stiga, lending eftir hopp) leitar hnéð inn á við gagnvart hnéskelinni, sem vill sitja utar. Við nánari skoðun finnst minnkaður vöðvastyrkur í mjaðmavöðvum sem stýra þessu hreyfimunstri, en einnig í quadriceps vöðvahópnum eins og algengt er eftir meiðsli. Niðurstöður nýlegrar rannsóknar benda til þess að aukinn styrkur í quadriceps vöðvahópnum sé mikilvægur, því hann verndar gegn framgangi slitgigtar í þessum (patellofemoral) hluta hnéliðarins (8). Í okkar dæmi felst þjálfunin þó ekki einungis í quadriceps styrkingu heldur einnig í styrkingu á vöðvahópum um mjöðm og vöðvastjórn við starfrænar hreyfingar. Ef stífni og/eða styttingar finnast í vefjum sem liggja að utanverðu hnénu eru mjúkvefir meðhöndlaðir til að auka möguleika þess að hnéskelin nái miðlægari stöðu. Teiping og spelkunotkun eru dæmi um aðferðir sem geta hjálpað við að halda einkennum í skefjum við þjálfun. Árangursrík endurhæfing leiðir til þess að viðkomandi bætir vöðvastyrk, -stjórn og hreyfimunstur um liðamót ganglimsins, og afleiðingin er minna álag á slitfleti hnéskeljarinnar.

Meðhöndlun einstaklinga með slitgigt í hné

Rannsóknir hafa sýnt fram á að sjúkraþjálfun er áhrifarík leið til að bæta einkenni og færni fólks sem greint hefur verið með slitgigt í hné. Áhrif meðferða eru gjarnan metin með spurningalistum (mat einstaklingsins sjálfs á verkjum, öðrum einkennum og færni) en einnig með starfrænum prófum (gönguprófanir, styrkmælingar o.fl.). Helstu aðferðir sem hafa sannfærandi og marktæk áhrif á líðan fólks og færni eru styrktarþjálfun með áherslu á quadriceps vöðvahópinn á framanverðu læri, með eða án sértækrar liðlosunar, hljóðbylgjur, og teiping til að hafa áhrif á stöðu hnéskeljar við sliti aftan við hnéskel.

Svo virðist sem að sprautumeðferð sem leiðir til betri líðan í hné geti valdið því að fólk setji aukið álag á slitna hluta liðarins (9). Hins vegar er hugsanlegt að sértæk styrktarþjálfun geti unnið gegn þessari tilhneigingu (10). Niðurstöður ofangreindra rannsókna benda til þess að þrátt fyrir góða svörun til skamms tíma hvað einkenni og færni varðar, gæti verkjameðferð ein og sér haft slæm áhrif á framgang slitgigtar í hnénu til lengri tíma litið. Því virðist mikilvægt að meðferð beinist ekki einungis að verkjum. Nákvæm starfræn skoðun á stoðkerfinu sem heild er nauðsynleg til að meta þá þætti sem geta haft áhrif á kraftana sem fara um hnéð og valdið auknu álagi á slitfleti liðarins.

Sjúkraþjálfarinn skoðar starfsemi stoðkerfisins, en safnar einnig upplýsingum um aðra þætti sem skipta máli hvað varðar slitgigt í hné. Hér má nefna fyrri sögu um meiðsli eða sjúkdóma, og við hvað viðkomandi starfar, hvaða áhugamálum er sinnt, en slíkt gefur upplýsingar um álag dags daglega. Í stórum dráttum tekur skoðunin til magns, gæða og samhæfingu hreyfinga um liði stoðkerfisins, en nákvæmari skoðun er einstaklingsbundin. Þá eru sett fram markmið samkvæmt þeim þáttum sem skal meðhöndla, en markmiðin miðast einnig við persónuleg markmið einstaklingsins.

Dæmi. Tökum sem dæmi einstakling sem er áhugasamur golfari með slit á innanverðum hnélið á vinstra hné. Helstu kvartanir eru verkir sem gera honum erfitt með að klára 18 holu hring eða að slá úr tveimur fötum af golfkúlum á æfingasvæðinu. Golfarinn vindur upp á skrokkinn og flytur þungann yfir á vinstri fótlegginn þegar hann slær. Líkamsstaðan í lok höggsins felur í sér snúning á leggnum inn á við með tilliti til lærleggs. Sýnt hefur verið fram á að þessari tegund hreyfingar virðist fylgja aukið álag á innanverðan liðflötinn (11), einmitt þeim slitna og viðkvæma hjá golfaranum okkar. Stirðleiki í öxl, hrygg og mjöðm er algengur hjá fólki á besta aldri, en hjá þessum einstaklingi gæti slíkur stirðleiki fært aukið álag niður í slitna hnéð. Sameiginleg markmið sjúkraþjálfarans og golfarans væru því að auka magn og gæði hreyfingar ofar í keðjunni (öxl, hryggur, mjöðm). Golfarinn væri hugsanlega einnig fáanlegur til að vísa vinstra fæti eilítið útávið, þannig að snúningurinn yrði eitthvað minni í hnénu. Fleiri einstaklingsmiðuð úrræði væri hugsanlegt að prófa, t.d. spelku til að fá aukinn stuðning við liðinn, sérstaklega ef einstaklingurinn kvartar um óstöðugleika í liðnum. Skóbúnaður er mikilvægur, og innlegg í skó gagnast einhverjum ef ástæða þykir að hafa áhrif á stöðu fótaboga og ökkla. Margir mega að auki vel við því að léttast um einhver kíló.

Samantekt

Sjúkraþjálfarar hafa víðtæka þekkingu á stoðkerfinu og starfsemi þess og koma að mati og meðhöndlun fólks með hnévandamál sem tengist áverka eða sliti á liðbrjóski. Vegna þess hve gerviliðir hafa takmarkaðan endingartíma er slík aðgerð lokaúrræði fólks með slitgigt í hné. Því er mikilvægt eftir hnémeiðsli og/eða greiningu slitgigtar að huga strax að þáttum sem geta haft áhrif á dreifingu álags í liðnum og þar með þróun og framgang slitgigtar. Þetta eru þættir sem hægt er að hafa áhrif á með beinni meðhöndlun og stoðtækjum, m.a. með þeim aðferðum sem nefndar eru í dæmum hér að ofan. Sértæk meðhöndlun sjúkraþjálfara ákvarðast af niðurstöðum nákvæmrar skoðunar á stoðkerfinu hvað varðar magn og gæði hreyfinga, vöðvastyrk og vöðvastjórn við starfrænar hreyfingar. Tekið tillit til heilsufars- og félagssögu, en einnig persónulegra markmiða einstaklingsins, enda veltur árangurinn á samvinnu hans og sjúkraþjálfarans. Fræðsla er mikilvægur þáttur endurhæfingar. Tilgangur þess að breyta út af venjum sínum, gera æfingar eða nota stoðtæki verður að vera skýr.  Þannig má auka líkur á því að einstaklingurinn leggi sitt af mörkum í þjálfuninni, hann fylgi ráðleggingum sjúkraþjálfarans og að árangur náist.

Heimildaskrá:

1.       Briem K, Snyder-Mackler L. Proximal Gait Adaptations in Medial Knee OA. J Orthop Res 2009 Jan;27(1):78-83.

2.       Wilk KE, et al. Rehabilitation of Articular Lesions in the Athlete's Knee. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Oct;36(10):815-27.

3.       Amin S, et al. Complete anterior cruciate ligament tear and the risk for cartilage loss and progression of symptoms in men and women with knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil 2008 Aug;16(8):897-902

4.       Butler R, et al. Gait mechanics following ACL reconstruction: Implications for the early onset of knee osteoarthritis. Br J Sports Med 2008 Nov 28. [Epub ahead of print]

5.       Chaudhari AM, et al. Knee kinematics, cartilage morphology, and osteoarthritis after ACL injury. Med Sci Sports Exerc 2008 Feb;40(2):215-22. Review.

6.       Lewek M, et al. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Biomech 2002 Jan;17(1):56-63.

7.       Hartigan E, et al. Perturbation training prior to ACL reconstruction improves gait asymmetries in non-copers. J Orthop Res 2008 Nov 20. [Epub ahead of print]

8.       Amin S Quadriceps strength and the risk of cartilage loss and symptom progression in knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2009 Jan;60(1):189-98.

9.       Briem K, et al. Medial knee joint loading increases in those who respond to intra-articular injection for medial knee osteoarthritis. J Orthop Res 2009 [In press]

10.   Thorstensson CA, et al. The effect of eight weeks of exercise on knee adduction moment in early knee osteoarthritis--a pilot study. Osteoarthr Cartil 2007 Oct;15(10):1163-70.

11.   Lynn SK, et al. The effect of internal and external foot rotation on the adduction moment and lateral-medial shear force at the knee during gait. J Sci Med Sport. 2008 Sep;11(5):444-51.

BIrt í Gigtinni, 1. tbl. 2009.