Lyfjameðferð slitgigtar

Það er ekki hægt að segja að nein stórtíðindi hafi orðið varðandi lyfjameðferð slitgigtar á síðustu árum. Þó hefur skilningurinn á vandanum sem slitgigt er farið vaxandi og meðferðaráætlanir og markmið eru nú betur skilgreind en áður.

Kjarnameðferð slitgigtar. Í innsta hringnum er sú meðferð sem æskilegt er að sem  flestir slitgigtarsjúklingar fái. Næsta skref er að velja meðferð úr miðhringnum, en dugi það ekki þarf að koma til meðferðar í ysta hring. Greinarhöfundur tekur fram að ekki er eining um alla þætti myndarinnar og að hún er byggð á hans eigin skoðunum, en það er skýrt nánar í texta síðar.

Hvað á að meðhöndla?

Höfuðeinkenni slitgigtar eru verkir. Það er verulegt vandamál hve illa gengur að skilja orsakir verkja. Í mörgum rannsóknum er sterkara samband er milli félags- og sálfræðilegra þátta og einkenna annars vegar en liðskemmda samkvæmt röntgenmyndum og einkenna hins vegar. Vísindamenn hafa gert sér vonir um að betri greiningaraðferðir, sérstaklega  segulómun gæti leyst hluta þessa vandamáls en það hefur ekki orðið.

Annað höfuðeinkenni slitgigtar eru liðskemmdir. Það er  mjög erfitt að sýna fram á áhrif meðferðar á liðskemmdir vegna þess hve hægfara og breytilegur sjúkdómurinn er. Fyrir slikar rannsóknir þarf mikinn fjölda sjúklinga í langan tíma. Til eru nokkrar rannsóknir, fyrst og fremst á glucosamin sulfat og chondroitin sulfat sem benda til að þessi efni geti hægt á liðskemmdum við slitgigt.

Því er þessum þáttum, verkjum annars vegar og liðskemmdum hins vegar  haldið algjörlega aðskildum þegar fjallað er um lyfjameðferð slitgigtar í dag.

Omega-3 og lýsi

Fremur fáar rannsóknir eru til á sambandi lýsisnotkunar og slitgigtar. Þó eru til nokkrar rannsóknir sem allar hníga í sömu átt, þ.e. að þeir sem nota lýsi eða omega-3 finni heldur minna til og vegni betur. Í ljósi þess hve hættulaus meðferðin er og hversu gagnleg hún virðist fyrir önnur líffæri tel ég rétt að mæla með omega-3 í einhverju formi fyrir alla þá sem þjást af slitgigt.

Parasetamol

Almennt er mælt með því að parasetamol sé fyrsta lyf við verkjum af völdum slitgigtar. Bæði er hægt að taka það eftir þörfum (td 1000mg í einu) en einnig er hægt að nota það reglulega ef einkenni eru langvinn. Þá er mælt með að tekin séu 1000mg þrisvar (skv. Evrópusamtökunum) eða 1000mg fjórum sinnum á dag (skv. Ameríkusamtökunum). Kostirnir eru fyrst og fremst lítil hætta á aukaverkunum. Í mörgum tilvikum er hægt að ná sambærilegum áhrifum og nást með bólgueyðandi lyfjum.

Bólgueyðandi lyf (NSAID)(COXIB)

Í NSAID lyfjaflokknum eru mörg algengustu gigtarlyfin (dæmi: Ibufen, Voltaren, Naproxen). Í litlum skömmtum hafa þessi lyf fyrst og fremst verkjastillandi áhrif (svipað og parasetamol) og geta verið ágæt til þess að grípa í stöku sinnum. Í stærri skömmtum hafa þau einnig bólgueyðandi áhrif og þá eru þau öflugari meðferðarkostur en parasetamol. Gallinn við þá meðferð er að þá skapast veruleg hætta á aukaverkunum á meltingarfæri, nýru og fleiri líffæri. Algengustu aukaverkanirnar eru magabólgur og magasár, en magasár og magablæðingar af völdum þessara lyfja eru lífshættulegar og algeng orsök dauðsfalla. Hættan á aukaverkunum margfaldast einnig með aldri. Því hefur mikið verið dregið úr notkun bólgueyðandi lyfja við slitgigt.

COXIB lyfin (Celebra, Arcoxia) valda síður magaaukaverkunum og geta því hentað vel í ákveðnum hópi slitgigtarsjúklinga. 

Áburðir og gel sem innihalda bólgueyðandi lyf geta verið góður meðferðarkostur þar sem hætta á aukaverkunum er mjög lítil. Þegar slitgigtareinkennin eru bundin við einn eða fáa liði virðist oft vera hægt að ná svipuðum árangri og með töflumeðferð.

Glukosamin sulfat og Chondroitin sulfat

Þessi tvö efni eru stundum kölluð liðaktín hérlendis. Þau hafa lengi verið mjög vinsæl um allan heim til notkunar við slitgigt, ekki síst vegna þess að hættan á aukaverkunum er mjög lítil. Langt er síðan efnin komu til sögunnar og  þau eru því fremur ódýr, en það er vandamál að góðar rannsóknir á áhrifum þeirra skortir. Í sumum löndum eru þau líka skráð sem fæðubótarefni og eftirlit með innihaldi og gæðum efnanna er ábótavant.

Til eru margar rannsóknir sem benda til góðra áhrifa á slitgigt, bæði á verki og liðskemmdir, en flestar þær rannsóknir eru fremur litlar. Fyrir nokkrum árum var gerð allstór rannsókn í Bandaríkjunum. Því miður fór framkvæmd rannsóknarinnar að nokkru leyti í handaskolum en rannsóknin gat ekki staðfest nein áhrif af þessum efnum á slitgigt. Því eru margir vísindamenn efins um ágæti efnanna. Um þetta standa talsverðar deilur sem að sumu leyti minna á trúarbrögð þannig að sumir trúa en aðrir ekki. Þeir sem trúa á áhrif efnanna benda á að bandaríska rannsóknin hafi verið illa gerð og þar hafi verið of mikið af mjög feitu fólki. Efasemdarmenn benda hins vegar á að flestar “jákvæðu” rannsóknirnar hafi verið gerðar á vegum framleiðanda efnanna og brögð gætu verið í tafli.

Greinarhöfundur tilheyrir hópnum sem trúir, þ.e. ég tel að þessi efni og þá sérstaklega hágæða chondroitin sulfat gagnist mörgum slitgigtarsjúklingum.

Sterk verkjalyf

Í þessum hópi eru morfínskyldu lyfin tramadol og kodein auk morfíns. Almennt ber að forðast notkun þessara lyfja við slitgigt, þó svo að vissulega séu til sjúklingar sem þurfa á þeim að halda.

Hyaluronan sprautur í lið

Sýnt hefur verið fram á verkjastillandi áhrif af endurteknum hyaluransprautum í liði, einkum hné. Fyrst eftir að þessi meðferð kom fram voru menn bjartsýnir á að hún gæti hægt á liðskemmdum en svo virðist ekki vera. Því hafa vinsældir þessarar meðferðar dvínað á seinni árum, en liðástungum fylgir alltaf ofurlítil sýkingarhætta.

Sterasprautur í lið

Sterasprauta í bólginn lið er eitt öflugasta vopnið í meðferð slitgigtar og gefur oft verulegt hlé á einkennum. Hún virkar best þegar greinilegur hiti eða vökvi er í liðnum. Tíðar sterasprautur í sama lið eru hins vegar óráðlegar því þær virðast geta flýtt fyrir liðskemmdum.  

Leitin að nýjum og betri lyfjum

Miðað við þann gífurlega vanda sem slitgigt er, hafa framfarir í lyfjameðferð sjúkdómsins verið ótrúlega hægar, en verkjalyf og bólgueyðandi lyf eru enn hornsteinar meðferðar.

Mikil leit fer nú fram að lyfjum sem geta haft áhrif á gang sjúkdómsins, þ.e. lyfjum sem geta hægt á slitgigtinni. Í dag er vitað um nokkra tugi lyfja sem virðast geta hægt á slitgigt í dýrum og/eða hafa jákvæð áhrif á brjóskfrumur í ræktun. Það hefur hins vegar reynst erfitt að heimfæra niðurstöður úr dýratilraunum á fólk. Það er líka mikilvægt í svona algengum sjúkdómi að leita leiða sem ekki eru mjög kostnaðarsamar og án mikillar hættu á aukaverkunum.

Í dag eru rúmlega 10 ný lyf sem miða að því að hægja á gangi slitgigtar komin vel á veg í lyfjarannsóknum og nokkrir tugir lyfja eru í rannsóknum sem verkjalyfjameðferð. Vonandi sjáum við því fram á betri daga.

Helgi Jónsson, gigtarlæknir. 

Birtist í Gigtinni 1. tbl. 2009