Gjörbylting í meðferð gigtarsjúkdóma

Bólga sem leiðir til liðskemmda og bæklunar

Bólgugigtarsjúkdómarnir eru alvarlegustu gigtarsjúkdómarnir. Þar eru helstu sjúkdómarnir iktsýki, hryggikt og sóragigt (psoriasis liðagigt). Þessir sjúkdómar einkennast af bólgu sem án meðferðar leiðir oftast til liðskemmda og bæklunar. Einnig hefur langvarandi bólga í líkamanum skaðleg áhrif á önnur líffæri en liðina og má þar nefna hjarta, æðakerfi og nýru.

Áður fyrr leiddi iktsýki oft til bæklunar og hafði mikil áhrif á vinnugetu og athafnir daglegs lífs, sjúklingar enduðu jafnvel í hjólastól. Með tilkomu Methotrexats var hægt að ná stjórn á sjúkdómnum, sérstaklega ef það var notað nógu snemma í sjúkdómsgangnum en viss hópur sjúklinganna þoldi lyfið ekki eða að árangur var ófullnægjandi. Sama má segja um sjúklinga með sóragigt. Hvað varðar hryggiktina þá var hægt að beita meðferð með lyfinu Salazopyrin en frekari meðferðarúrræði skorti fyrir verstu sjúklingana.

Nýju lyfin hindra og græða liðskemmdir

Sem betur fer hefur þróunin verið hröð síðustu árin hvað varðar nýjungar í meðferð. Líftæknilyfin komu á markaðinn á síðari hluta tíunda áratugarins. Þau eru mjög öflug og verka beint á sjálfa bólguna. T.d. með því að hemja einn afmarkaðan lykilþátt í bólguferlinu, TNF–alfa þáttinn og kallast þau lyf TNF-alfa mótverkandi lyf (Remicade/infliximab, Enbrel/etanercept, Humira/adalimumab). Einnig hafa komið fram fleiri líftæknilyf sem verka á aðra bólguþætti (Kineret/anakinra, Roactemra/tocilizumab) og sum þeirra verka á ákveðnar frumur ónæmiskerfisins (Orencia/abatacept, Mabthera/rituximab). Ekkert þessara lyfja virka þó á alla sjúklingana en í flestum tilfellum (um 60%) gjörbreyta þau líðan og færni sjúklinganna og halda þeim vinnufærum. Þessi lyf hindra liðskemmdir og geta jafnvel grætt skemmdir sem engin önnur lyf hafa getað gert hingað til.

En hverjir eiga að fá þessi lyf?

Þetta eru öflug lyf sem einungis á að beita við meðferð á veikustu sjúklingunum. Hér á landi eru notaðar svokallaðar klínískar leiðbeiningar við val á þessum sjúklingum. Þessar leiðbeiningar eru mjög sambærilegar við þær sem notaðar eru á hinum Norðurlöndunum. Þar er tekið fram hvaða meðferð sjúklingur þarf að hafa prófað, án tilætlaðs árangurs, áður en notuð eru líftæknilyf og einnig þarf sjúkdómsmyndin að vera á ákveðinn hátt. Til dæmis hafa ákveðnir undirflokkar iktsýki, það er sjúklingar með jákvæðan gigtarþátt í blóði, CCP mótefni eða röntgenbreytingar verri horfur en hinir og þar er þessum lyfjum beitt fyrr í ferlinu. Virkni sjúkdómsins skiptir einnig miklu máli.  Virknismat fyrir iktsýki (og á sambærilegan hátt við hina sjúkdómana) er gert á staðlaðan hátt. Notað er svokallað DAS28CRP mat sem er notað í flestum löndum í Norður-Evrópu. Í þessu mati er tekið tillit til fjölda aumra og bólginna liða, bólguvirkni í blóði og mati sjúklingsins sjálfs á sjúkdómsvirkninni. Gigtarlæknar sækja um leyfi til þess að nota líftæknilyfin til Lyfjanefndar Landspítalans sem tryggir að sjúklingar uppfylli skilyrðin samkvæmt klínísku leiðbeiningunum. Upplýsingarnar eru settar inn í gagnagrunn og þar er meðferð, svörun og aukaverkanir lyfjanna skráðar inn reglubundið.

Stirðleiki, verkir og bólga láta undan

Eins og áður segir hafa lyfin áhrif á bólguferlið sjálft. Full verkun fæst á um 3-6 mánuðum en sumir finna áhrifin miklu fyrr. Stirðleiki, verkir og bólga láta undan og jafnvel þreytan sem er ákaflega hvimleitt einkenni margra gigtarsjúkdóma. Ef sjúklingur er með sóra (psoriasis) í húð verka lyfin á þau einkenni líka. Lyfin eru ýmist gefin í æð á dagdeild gigtar á Landspítalanum (eða öðrum deildum utan Reykjavíkur) eða að sjúklingar læra að gefa sér lyfið sjálfir með sprautum undir húð. En því miður eru lyfin ekki „læknandi”, heldur halda þau sjúkdómnum og einkennum hans niðri og því er í flestum tilfellum um langtímameðferð að ræða.

Meðferð með líftæknilyfjunum á Íslandi – sambærileg við Norðurlöndin

Hérlendis eru nú um 400 gigtarsjúklingar á líftæknilyfjunum og eru þeir valdir samkvæmt klínísku leiðbeiningunum. Leyfi fyrir meðferðinni er nú gefið fyrst í 6 mánuði og þá er gagnsemi meðferðarinnar endurmetin. Flestir sjúklinganna sem nota þessi lyf eða um 50% eru með iktsýki, 20% með hryggikt og svipaður fjöldi með sóragigt, afgangurinn er svo með fylgiliðagigt og fleiri sjaldgæfari sjúkdóma.

Hættara við sýkingum – jafnvel alvarlegum

Það þarf að fylgjast vel með sjúklingum sem nota líftæknilyfin, þar sem aukaverkanir geta vissulega komið fram. Almennt hefur meðferðin gengið vel og reynst örugg undir eftirliti sérfræðinga. Aðallega er sjúklingum hættara við sýkingum og mikilvægt er að hafa í huga að enn vantar upp á langtímareynslu af lyfjunum þar sem þau eru tiltölulega ný. Sjúklingar eiga að láta gigtarlækni sinn vita af öllum heilsufarsvandamálum og mögulegum aukaverkunum. Allt þetta undirstrikar mikilvægi þess að lyfin séu notuð af varkárni og aðeins hjá veikustu sjúklingunum sem ekki svara annarri meðferð.

Reglulegar bólusetningar

Til þess að fyrirbyggja sýkingar er ráðlagt að sjúklingar á líftæknilyfjum séu bólusettir fyrir influensu árlega, svínaflensunni í ár og pneumókokkabólusetningu við lungnabólgu á 5 ára fresti. Fyrir meðferð með líftæknilyfjum þarf einnig að gera berklapróf, taka röntgenmynd af lungum og athuga með lifrarbólgumótefni fyrir sum lyfjanna.

Lyfjakostnaður og lífsgæði

Nýju líftæknilyfin eru geysilega dýr og kostnaðurinn eykst ár frá ári. Meðferðin kostar um 2-3 milljónir á sjúkling á ári, mismunandi eftir lyfjum. Á móti kemur að þau bæta lífsgæði þessara sjúklinga umtalsvert, tryggja vinnufærni og hindra bæklun. Einnig hemja þau langtíma áhrif bólgunnar á önnur líffæri en liðina. Margir sjúklinganna halda ekki vinnugetu sinni nema fyrir tilstilli þessarar lyfjameðferðar. Eins og áður segir er mikilvægt að velja sjúklingana eftir ákveðnum leiðbeiningum og einungis er ætlast til þess að veikustu sjúklingarnir fái þessi lyf. Það má þó ekki bíða of lengi með meðferðina hjá sjúklingunum með þau sjúkdómsform sem lakastar horfur hafa. Bretar hafa beitt enn strangari skilmerkjum en Norðurlandabúar varðandi notkun þessara lyfja. Nýleg rannsókn í Bretlandi sýnir að séu sjúklingarnir orðnir of veikir þegar lyfjunum er beitt þá eru minni líkur til þess að sjúklingar haldi vinnufærni sinni. Leiðin sem Norðurlöndin hafa farið virðist því skynsamlegri.

Samantekt

Gífurlegar framfarir hafa orðið í þróun svokallaðra líftæknilyfja á undanförnum áratug og hafa þau í mörgum tilvikum gerbreytt lífi veikustu gigtarsjúklinganna.

Lyfin eru öflug en einungis ætluð veikustu sjúklingunum sem ekki svara annarri meðferð eða hafa sjúkdómsform með lakar horfur. Reglubundið eftirlit hjá gigtarsérfræðingi er nauðsynlegt og ítrustu varkárni skal beitt í notkun þessara lyfja. Vaxandi lyfjakostnaður er einnig áhyggjuefni en rétt að líta til þess að lyfin geta tryggt aukna vinnufærni og bætt lífsgæði sjúklinga sem áður áttu á hættu að bæklast varanlega af sínum gigtarsjúkdómi.

Heimildir:

1. New drugs for Rheumatoid Arthritis. N.J. Olsen, C.M. Stein. NEJM 2004:350, 2167-79.
2. New therapies for treatment of Rheumatoid Arthritis. J.S. Smolen, D. Aletaha, M. Koeller, M.H. Weisman, P. Emery. Lancet 2007:370(9602), 1861-74.
3. DanBio årsrapport. DanBio rheumatologisk database. Sótt 1. október 2009 : https://danbio-online.dk/formidling/dokumentmappe/Ars-rap-til-net-07-Danbio-final.pdf

Höfundur er Gerður Gröndal, gigtarlæknir

Birt í Gigtinni 2. tbl. 2009