Lífsgæði eftir gerviliðaaðgerðir

Inngangur

Liðskipti einkum í mjöðmum og hnjám þar sem ísetning svokallaðra gerviliða á sér stað hafa verið stunduð í nokkra áratugi. Árangur aðgerða er almennt góður og vegna fjölda aðgerða er álitlegur fjöldi einstaklinga sem gengur um á meðal okkar með slíka gerviliði. Hins vegar hefur það ekki orðið ljóst fyrr en á síðustu árum hvernig slíkar aðgerðir hafa skipt sköpum fyrir líðan og lífsgæði gigtarsjúklinga. Til þess að lesandinn geti betur gert sér grein fyrir hvaða fórnir varð að færa til þess að fá fram þann árangur sem við erum svo stolt af í dag, er nauðsynlegt að stikla á stóru í þróunarsögu gerviliða. Skilningur á þessu er nauðsynlegur til að skilja hvernig breytt sjónarmið hafa komið á sjónarsviðið til að mæla árangur eftir slíkar aðgerðir.

Forsaga gerviliðaaðgerða

Fyrir daga liðaskurðlækninga, einkum liðskipta, áttu gigtarsjúklingar fáa aðra möguleika en að leggjast í kör til þess að lina álagsverki frá ganglimum. Skurðlækningar hafa mjög lengi verið notaðar til þess að lina þjáningar þessa hóps og til þess að leiðrétta þá bæklun sem gigtarsjúkdómar valda, einkum og sér í lagi í ganglimum.

Gróflega má skipta slíkum aðgerðum í þrennt.

1. Aðgerðir sem miðuðu að því að stöðva eða tefja fyrir gangi sjúkdómsins og þeim skemmdum sem sjúkdómurinn olli á liðamótum. Hér ber fyrst að telja slímhúðarbrottnám (synovectomi). Slíkar aðgerðir voru talsvert umfangsmiklar og höfðu í besta falli tímabundinn ábata fyrir einstaklinginn. Með betri og áhrifaríkari steralausnum til innspýtingar í liði minnkaði verulega þörfin á slíkum aðgerðum. Þar af leiðir að slíkar aðgerðir eru lítið notaðar nú til dags. Þær hafa þó notagildi í handaskurðlækningum og ef þeim er beitt á réttan hátt og tímanlega geta þær orðið sjúklingunum til verulegs gagns.
2. Aðgerðir til þess að leiðrétta liðkreppur og skekkjur í beinum, t.d. með því að flytja til sinar eða brjóta upp bein og leggja í réttar skorður. Slíkar aðgerðir, einkum þær síðastnefndu voru einu úrræðin sem til voru við slitgigt í mjöðmum og hnjám lengi vel en hafa misst mikilvægi sitt á hinum síðari árum með tilkomu gerviliðaaðgerða. Þó eru enn aðstæður þar sem slíkar aðgerðir hafa ákveðið notagildi, aðallega þó til þess að fresta óumflýjanlegum gerviliðaaðgerðum, t.d. hjá ungu fólki með slitgigtarbreytingar.
3. Endursköpun á liðfleti og liðamótum. Slíkar aðgerðir miðuðu að því að útbúa nýjan slitflöt í skemmdan lið. Í byrjun síðustu aldar voru gerðar ýmsar tilraunir með því að taka lífræna vefi, s.s. sinafell (fascia) úr sjúklingnum sjálfum eða jafnvel dýrahúðir sem voru sótthreinsaðar og saumaðar yfir skaddaða liðfleti í mjöðmum og hnjám. Árangur eftir slíkar aðgerðir var því miður ófullnægjandi í besta falli og hörmulegur í versta falli með djúpum sýkingum, beinátu og öðrum hremmingum fyrir sjúklinginn.

Það var um miðja öldina sem leið sem tilraunir hófust að setja einhvers konar gerviefni, sem ekki höfðu lífrænar aukaverkanir, inn í liðina. Almennt er álitið að fyrstur hafi riðið á vaðið hinn norskættaði bandaríkjamaður Smith Petersen með því að útbúa sérstaka skál sem smeygt var ofan á slitinn liðhaus í mjöðm. Þessar aðgerðir voru tiltölulega ófullkomnar og hættulegar til að byrja með en hjá þeim einstaklingum sem lifðu af fylgikvillana virkaði þessi aðgerð ótrúlega vel, jafnvel svo árum skipti.  

Þetta leiddi til þess að margir hugvitsmenn tóku áskoruninni um að þróa ýmis konar gerviliðalausnir fyrir liðamót manna með misjöfnum árangri. Aðalhvatinn var þó sú vitneskja að með því að koma fyrir gerviefnum eins og stáli inni í liðamótum var mögulegt að losna við verki. Hófst nú gífurleg þróunarvinna á mörgum stöðum í heiminum um þróun gerviliða. Því miður var happa og glappa aðferðinni beitt. Menn voru ekki að hafa fyrir að gera hlutina rétt frá vísindalegu sjónarmiði. Þannig hefði átt að byrja á þróun efna og aðferða í rannsóknastofu og vinna í samvinnu við aðra vísindamenn. Þá hefði mátt spara mörgum sjúklingum ómældar þjáningar. 

Fljótlega tók þó forystu enskur skurðlæknir að nafni John Charnley. Styrkur vinnu Johns Charnleys var að skrá gaumgæfilega niður allt sem málið varðaði og fylgja sjúklingum sínum eftir af mikilli nákvæmni. Einnig var honum umhugað að ekki yrði neinum seld verkfæri til að gera aðgerðirnar nema eftir persónulega handleiðslu af honum sjálfum. Þannig tryggði hann að aðgerðin, sem þá var alger nýlunda yrði rétt framkvæmd. 

Eins og öðrum varð Charnley vitaskuld á í messunni í þróunarstarfi sínu með efnisval og annað en mjög fljótlega fann hann lausn sem virtist virka. Hann leit á liðskiptin sem verkfræðilegt vandamál og leitaðist ekki við að endurskapa liðinn í réttum hlutföllum. Hann minnkaði mjaðmakúluna niður í 22mm og setti hana á stilk sem smeygt var niður í lærlegginn. Kúluna lét hann svo liða inn í þykkan bolla úr polyethylen plasti. Báða þessa hluta steypti hann svo fasta við beinið með fljótandi trefjagleri sem harðnaði á 10 mínútum eftir að blandan hafði verið löguð. 

Þessi lausn Johns Charnleys virtist virka mjög vel a.ö.l. en því að fjórði hver sjúklingur fékk djúpa sýkingu í liðinn sem endaði með brottnámi. Þetta vandamál leysti Charnley einnig. Hann sá að subbuskapur sá og óhreinindi sem fengu að viðgangast á breskum skurðstofum á þessum tíma var beinn orsakavaldur fyrir sýkingunum. Honum tókst með bættu hreinlæti og með því að sía loftið sem barst inn á skurðstofuna og beina því í þar til gerðum stokkum að sjúklingnum þannig að rykagnir bærust frá skurðsári en ekki að því, þá tókst honum að minnka sýkingartíðnina niður í örfá prósent. Þarna var loksins komin uppskrift að velgengni gerviliðaaðgerða í mjöðm. Gerviliðaaðgerðir í hnjám hófust á svipuðum tíma og í mjöðm og var þróunin á mjög svipuðum nótum. Menn reyndu fyrst að setja stálinnlegg í staðinn fyrir slitna liðfleti, hylja liðfletina með vöðvafelli eða dýrahúðum á sama hátt og í mjöðm. 

Svíinn Börje Walldius var einna fyrstur til þess að útbúa eins konar hjörulið í hnéliðinn en árangur af slíkum aðgerðum sem virtust lofa svo góðu fyrstu árin olli vonbrigðum þegar frá leið vegna þess að hjöruliðurinn og einkum stilkirnir sem héldu honum föstum losnuðu frá beini. Það var ekki fyrr en menn höfðu dregið lærdóma af vinnu Johns Charnleys sem menn fóru að beita svipuðum lausnum, þ.e.a.s. einskonar stálkúla sem liðaði á plast, hvort tveggja fest með beinsteypu, að viðunandi árangur náðist.

Tæki til að mæla árangur

Eins og sjá má að framansögðu var þróun gerviliða sársaukafullt og hættulegt fyrirtæki. Því mátu menn árangurinn upphaflega eftir því í hve stóru hlutfalli alvarlegir fylgikvillar, s.s. djúpar sýkingar, liðhlaup, lífshættulegar blæðingar, blóðtappar og lungnarek komu fyrir. Fljótlega fóru menn þó að huga að eiginlegum árangri eftir slíkar aðgerðir. Þá skiptu menn árangrinum niður í þrennt; áhrif á verki, áhrif á hreyfifærni einstaklingsins og áhrif á hreyfigetu í liðnum. 

Fyrsti mælikvarðinn sem notaður var í stóru stíl var kenndur við Meurle d´Abuigne og Postel. Þessi mælikvarði var þrískiptur. Mælieiningarnar voru verkir, hreyfiferill og göngugeta. Þessar einingar voru metnar hver fyrir sig og gáfu ekki tilefni til að gefa neina samanlagða einkunn. Slíkir einkunnarkvarðar komu seinna og þekktastur er Harris Hip Score upprunnið úr Bandaríkjunum, það er samsettur kvarði yfir verki, færni og hreyfigetu þar sem viðkomandi getur mest fengið 100 stig og er þar átt við þann sem er alveg mjaðmafrískur. 

Sambærilegur kvarði fyrir hné sem hefur náð mikilli útbreiðslu er svokallaður Hospital Special Surgery Score sem er upprunninn frá New York og er hann einnig samsettur á sama hátt og Harris Hip Score. Með einkunnargjöf var kominn möguleiki á að beita einfaldari tölfræðiaðferðum til samanburðar fyrir og eftir aðgerð og einnig milli sjúkrahúsa. Þannig voru komin fram mælitæki sem mátu heildarárangur aðgerðar á raunhæfan hátt séð frá sjónarhorni sjúklingins. Hvorugur þessara einkunnakvarða var staðlaður í upphafi og voru þeir ekki alveg vandkvæðalausir í notkun og túlkun. Þannig var ekki gefið að allir sjúklingar með einkunn 75 væru eins. Innbyrðis mismunur í hlutfalli verkja, hreyfigetu o.s.frv. gat valdið því að verulegur mismunur væri á milli einstaklinganna, þó svo einkunnin væri sú sama. 

Þegar frá leið og búið var að nota gerviliðaaðgerðir í stórum stíl út um allan hinn vestræna heim í eina tvo áratugi fór að renna upp fyrir læknum að ávinningur sjúklinganna við gerviliðaaðgerðir virtist mun meiri heldur en viðteknir mælikvarðar virtust geta mælt. Gallinn var bara sá hvernig mæla ætti þetta og skilgreina hvað væru lífsgæði.

Nýrri mælitæki

Á síðustu áratugum hafa orðið stórstígar framfarir á sviði félagsfræði, sálfræði og tölfræði. Læknar og aðrar heilbrigðisstéttir hafa í síauknum mæli sótt í smiðju þessarra fræða og þróað mælitæki til þess að mæla áhrif sjúkdóma á líðan einstaklings og hvernig sú líðan breytist við meðferð. Inn í þessi mælitæki hefur verið fléttað þáttum sem höfða beint til lífsgæða. Við þróun þessarra mælitækja kom mjög fljótt í ljós að sjúkdómsástand hafði gífurleg áhrif á lífsgæði og félagslegt umhverfi sjúklinga. Um 1980 fóru að koma fram á sjónarsviðið vel þróuð og stöðluð mælitæki sem virtust nothæf til þess að mæla lífsgæði við sjúkdóma. Gróflega má skipta þessum mælikvörðum í tvennt. Annars vegar mælikvarða sem mæla beint lífsgæðin, s.s. Rosser index, Cajandi index, SEIQoL HAD (Hospital anxiety and depression).

Á hinn bóginn voru mælikvarðar sem ætlað var að mæla áhrifin hinu megin frá, þ.e.a.s. sem sjúkdómakvarðar og þar ber að geta mælikvarða eins og Nothingam Health Profile (NHP) Short Form 36 (SF 36). Einnig voru þróaðir sjúkdómakvarðar, s.s. Sickness Impact Profile (SIP) og kvarðinn sem kenndur er við Western Ontario and MacMaster Háskólann til að meta áhrif slitgigtar. Allir eru þessir kvarðar hannaðir m.t.t. þeirra krafna sem gerðir eru til slíkra kvarða í dag, þ.e.a.s. þeir mæla það sem þeir eiga að mæla (validity). Þeir eru áreiðanlegir (precision). Kvarðarnir eru ekki notendaháðir (inter og intra rater precision) og síðast en ekki síst eru þeir gerðir þannig úr garði að auðvelt er að nota viðurkenndar og ábyggilegar tölfræðiaðferðir við útreikninga. Með þessi nýju mælitæki að vopni fóru bæklunarlæknar að líta yfir farinn veg og sjá hvernig bæklunaraðgerðir stæðust tímans tönn og hver árangur væri í samanburði við aðrar aðgerðir en slíkt varð eiginlega í fyrsta sinn mögulegt eftir að lífsgæði voru notuð sem mælikvarði á árangur aðgerða. 

Til þess að glöggva okkur örlítið á hversu stutt er síðan við fórum almennt að gera okkur grein fyrir þessu og hversu áhuginn hefur farið vaxandi þá gerði undirritaður könnun í gagnaforða læknavísindanna (Index Medicus) þar sem leitað var eftir kenniorðunum lífsgæði og gerviliðaísetningar saman. Á árunum 1966 - 1990 var engin grein sem féll undir þessi skilmerki. Á árunum 1990- 1994 birtust 6 greinar í öllum læknisfræðibókmenntunum. Á árunum 1995 - 1998 birtust hins vegar 12 greinar og á árinu 1999 einu hafa birst 14 greinar þannig að hér er greinilega komin ný vídd í gerviliðarannsóknir.

Sem dæmi um áhrifin sem verða á allt umhverfi einstaklingsins eftir gerviliðaaðgerð í mjöðm er greinilegur bati sem mælist í betri lífsgæðum eftir aðgerð heldur en fyrir aðgerð. Þannig geta lífsgæðin eftir aðgerð batnað umtalsvert og marktækt hvaða mælikvarði svo sem er notaður. Til þess að gefa grófa hugmynd um umfang batans getum við tekið sem dæmi breytingar á lífsgæðamati á kvarða 0-100 úr 55,8 fyrir aðgerð upp í 72,6 eftir aðgerð. Lífsgæði sjúklinga eftir vel heppnaða gerviliðaaðgerð eru jafngóð eða betri heldur en samanburðarhóps. Einnig virðist svo sem þessi bati á lífsgæðum haldi sér mjög vel eða eins lengi og gerviliðurinn situr fastur í sjúklingnum. Því hefur verið lýst að sjúklingar með byrjandi los í gervilið séu næmari fyrir lífsgæðabreytingum og þar með sjáist mælanlegar breytingar á lífsgæðum þessara sjúklinga áður en augljóst þykir að gerviliðurinn sé laus skv. röntgenmynd.

Einnig hefur verið sýnt fram á mun betri líðan og lífsgæði eftir gerviliðaaðgerðir í hnjám og eru þessar breytingar á lífsgæðum mælanlegar með ýmsum mælitækjum.

Undirliggjandi sjúkdómur sem leiðir til gerviliðaísetningu hefur einnig verið vegin og metin m.t.t. lífsgæða eftir á. Ljóst þykir að mælanlegur bati á lífsgæði sé meiri eftir aðgerð ef skorið er við slitgigt. Þá verður marktækur bati á; verkjum, hreyfifærni, angist, léttleika og almennt. Ef undirliggjandi sjúkdómur er liðagigt verður marktækur bati á; verkjum, hreyfifærni og tilhneiging til betri líðanar. Þó er erfiðara um vik að mæla þessar breytingar hjá liðagigtarsjúklingum þar sem liðagigt hefur eins og kunnugt er tilhneigingu til að leggjast á marga liði samtímis og því erfiðara um vik að hafa afgerandi áhrif á almenna líðan þeirra sjúklinga heldur en þeirra þar sem aðeins einn liður er sjúkur.

Samanburður við aðrar lækningar

Þegar komin voru á sjónarsviðið mælitæki sem gátu mælt sameiginlegan árangur óháð sjúkdómum og meðferð, þ.e.a.s. lífsgæðimælikvarðar, fóru heilsuhagfræðingar að velta fyrir sér hvernig árangur lækninga væri samanburðarhæfur þá kom ýmislegt í ljós. Þannig virtust lífsgæði vera mjög nothæfur mælikvarði á árangur ýmiskonar meðferðar jafnvel þó af ólíkum toga væri. Einnig varð mögulegt að halda nákvæmt bókhald um kostnað við hverja meðferð. Að lokum var hægt að bæta inn í jöfnunar-lífslíkum þar sem áætlað var út frá þekktum gangi sjúkdóms ef ekkert yrði aðhafst, hversu lengi sjúklingurinn gæti notið batans. Tilgangur með slíkum samanburði var ekki að kasta rýrð á eina lækningameðferð umfram aðra heldur var ætlunin að gera fjárveitingavaldi og stjórnendum heilbrigðisstofnana ljóst hvað þeir fengju fyrir peningana og með hliðsjón af faraldsfræðilegum tölum um tíðni sjúkdóma, hversu miklu fjármagni þyrfti að eyða í hvern málaflokk í heilbrigðiskerfinu. Sem dæmi um slíkan samanburð og sem dæmi um úr hvaða átt þessar hugrenningar komu upp-haflega má sjá í grein sem Maynard skrifaði 1991 í hagfræðitímarit. Greinin bar nafnið „Þróun heilbrigðismarkaðsins“. Í þeirri grein kom fram eftirfarandi tafla:

Gæðajöfnuð lifiár ýmissa meðferða
Meðferð	Kostnaðarnotagildi í $ 1990
Heilaskurðaðgerð vegna höfuðmeiðsla	405
Ísetning hjartagangráðs	1.850
Liðskipti í mjöðm	1.990
Kransæðaaðgerð (vi. meginslagæð, slæm hjartaöng)	3.520
Nýrnaígræðsla	7.930
Hjartaígræðsla	13.200
Kransæðaaðgerð (stífla í einni æð, miðlungs hjartaöng)	31.710
Nýrnaskilun á sjúkrahúsi	37.000
Heilaaðgerð vegna illkynja heilaæxlis	181.500

Ég vil undirstrika enn einu sinni að tilgangurinn með eftirfarandi samanburði er ekki að kasta rýrð á hlut neins og ljóst er að allir vilja eyða þeim fjármunum sem til þarf í að meðhöndla slasaða og fólk með illkynja sjúkdóma í þeirri von að einhverjum sé hægt að bjarga. Ef litið er á hlutina í svolítið öðru ljósi, þ.e.a.s. ef reiknaður er ágóðinn í svokölluðum lífsgæðaárum (quality adjusted life year) þar sem tekið er til greina lífslíkur fyrir lífsgæði sem eru háð t.d. hreyfigetu, getu til þess að sjá um sig sjálfur og verkjaleysi, þá var í Englandi reiknaður út kostnaður per áunnin lífsgæðaár (Williams 1985). Þeir komust að eftirfarandi niðurstöðum:

Meðferð	Áunnin lífsgæðaár	Kostnaður í 1000$	Kostnaður í 1000$ pr. lífsgæðaár
Kransæðaaðgerð	2,75	3	1,04
Hjartaflutningur	2,5	23	45
Nýrnaflutningur	5	15	3
Blóðskilun í nýrnavél	5	66	13
Gerviliðir í mjöðm	4	3	0,8

Af ofangreindu sést að gerviliðaísetning í mjöðm stendur sig mjög vel kostnaðarlega séð og gefur sjúklingnum greinilega mjög ár við góða líðan. Gerviliðaaðgerðir í hnjám eru heldur dýrari heldur en gerviliðaaðgerðir í mjöðmum en árangurinn og betri lífsgæði eru alveg sambærileg við það sem best gerist með mjaðmirnar, þannig að gerviliðaísetningar í hné eru einnig mjög hagkvæmar aðgerðir frá þjóðhagssjónarmiði séð. Þannig ætti að vera ljóst að þeim fjármunum sem varið er í þennan flokk heilbrigðismála er mjög vel varið.

Niðurlag

Gerviliðaísetning hefur á margan hátt gjörbylt líðan og lífsgæðum gigtarsjúklinga með slit- og liðagigt í ganglimum. Áður fyrr stóð þessum einstaklingum fátt annað til boða en að leggjast í kör til þess að lina verkina. Upp úr miðri öldinni hófst fyrir alvöru þróun gerviliða og eftir ýmis byrjunarvandkvæði hafa gerviliðaísetningar orðið ein af hagkvæmustu og bestu skurðaðgerðum sögunnar. Sjúklingar með slit- og liðagigt í mjöðm er álitlegur hópur eða um 3-4% allra einstaklinga. Búast má við að ríflega helmingur þeirra þurfi gervilið. Sitgigt í hné er tvisvar til þrisvar algengari en í mjöðm en aðeins um fjórðungur þeirra er talin þurfa á liðskiptum að halda.

Fyrir þessa hópa skiptir gerviliðaísetning sköpum um lífsgæði og þjóðfélagsþátttöku. Það er ekki fyrr en á síðustu árum að þetta hefur runnið upp fyrir vísindamönnum. Almennt séð eru fáar læknismeðferðir eins hagkvæmar og gerviliðaísetningar. Aðgerðirnar eru gerðar í stórum stíl og árangur því góður í vönum höndum. Kostnaður er ekki óheyrilegur eða á bilinu 300-500.000 krónur fyrir hverja aðgerð, og er þá allt með talið. Það ætti því að vera kappsmál heilbrigðisyfirvalda, svo og áhugasamtaka að sjá til þess að biðtíma í slíkar aðgerðir sé stillt í hóf með því að hafa nægilegt framboð á þeim.

Þökk sé Rósu Mýrdal, læknaritara á SHA fyrir aðstoð við handritið.

Höfundur er Brynjólfur Y. Jónsson, bæklunarlæknir.

Birt í Gigtinni árið 2000